……………………………………………………………………… (MIEJSCOWOŚĆ DATA) ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO

(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
IMIĘ I NAZWISKO PRACOWNIKA …………………………………………………………………………………………… NAZWA JEDNOSTKI W
ONDERGETEKENDE………………………………………………………… (NAAM) OUDERVERZORGER VAN ……………………………………………………………………… (NAAM EN GEBOORTEDATUM

………………………………………………………………………

(miejscowość, data) ………………………………………………..

………………………………………………..

(imię i nazwisko, adres lub nazwa,
siedziba i adres wnioskodawcy, dodatkowo nr telefonu)

Starostwo Powiatowe w Kluczborku

Powiatowy Konserwator Zabytków

ul. Katowicka 1, 46-200 Kluczbork

Wniosek o wydanie pozwolenia

Wnoszę o wydanie pozwolenia konserwatorskiego^¹ na (należy zaznaczyć właściwe):

⁯ prowadzenie prac konserwatorskich, restauratorskich lub robót budowlanych przy obiektach budowlanych znajdujących się na terenie układu urbanistycznego wpisanego do rejestru zabytków, z wyłączeniem zabytków wpisanych indywidualnie do rejestru (art. 36 ust. 1 pkt 1)

⁯ umieszczanie na zabytku wpisanym do rejestru zabytków: urządzeń technicznych, tablic reklamowych lub urządzeń reklamowych oraz napisów (art. 36 ust. 1 pkt 10)

⁭ innych działań, które mogłyby prowadzić do naruszenia substancji lub zmiany wyglądu zabytku wpisanego do rejestru (art. 36 ust. 1 pkt 11)

Wskazanie zabytku z uwzględnieniem miejsca jego położenia (dokładny adres, numer/y działki/ek, KW nieruchomości):

........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

Terminy:

● Wskazanie przewidywanego terminu rozpoczęcia i zakończenia prac/działań (wskazanych
w pkt 1a, 1b i 1c):

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

● Wskazanie przewidywanego terminu usunięcia z zabytku urządzeń technicznych, tablic, reklam oraz napisów (wskazanych w pkt 1b):

...................................................................................................................................................................

Zakres prac objętych wnioskiem:

Projekt budowlany, część projektu budowlanego w zakresie niezbędnym do oceny planowanych robót budowlanych na zabytek albo program robót budowlanych^²; projekt umieszczenia na zabytku urządzeń technicznych, tablic, reklam oraz napisów lub program podejmowania innych działań^³:

Dokument potwierdzający posiadanie przez wnioskodawcę tytułu prawnego do korzystania
z zabytku, uprawniającego do występowania z tym wnioskiem^⁴:

Pełnomocnictwo^⁵:

⁯ załączam

⁯ nie załączam

⁯ potwierdzenie uiszczenia opłaty skarbowej

Opłata skarbowa od wniosku^⁶:

⁯ załączam

⁯ wniosek zwolniony od opłat^⁷

Inne załączniki:

....................................................................................................................................................................

.............................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Informacje dot. danych osobowych

w sytuacji przetwarzania danych osobowych w celu
wykonania obowiązku ustawowego

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 RODO informujemy, iż:

1) W związku Pani/Pana wnioskiem w sprawie: wydania pozwolenia konserwatorskiego lub uzgodnienia/opinii konserwatorskiej, lub wydania zaświadczenia, lub inny^¹ mamy prawo przetwarzać Pani/Pana dane osobowe w celu wywiązania się obowiązków ustawowych.

2) Administratorem danych osobowych jest Starosta Kluczborski, którego siedziba mieści się
w Kluczborku przy ul. Katowickiej 1, tel. 077 418 52 18, e-mail: [email protected]

3) Podstawą prawną przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1c RODO w związku
z porozumieniem z dnia 3 sierpnia 2021 r. w sprawie powierzenia przez Wojewodę Opolskiego Powiatowi Kluczborskiemu prowadzenia niektórych spraw z zakresu administracji rządowej, należących do właściwości Opolskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Opolu (Dz. Urz. Woj. Opolskiego z dnia 5 sierpnia
2021 r., poz. 2085),

4) Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji obowiązków ustawowych polegających na rejestracji pisma oraz udzielenia odpowiedzi.

5) Odbiorcami danych osobowych będą podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa, które regulują cel przetwarzania, dodatkowo Wydział Budownictwa Starostwa Powiatowego w Kluczborku.

6) Dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r.
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (Dz. U z 2020, poz. 164 ze zm.) oraz rozporządzeń wykonawczych do tej ustawy.

7) Przysługują Pani/Panu prawa: do żądania od administratora dostępu do danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, do przenoszenia danych.

8) Jeśli Pani/Pan uważa, że przetwarzanie przez administratora danych osobowych jest niezgodne
z RODO, wówczas przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, który jest organem nadzorczym.

9) Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne. Jednak brak tych danych może uniemożliwić rozpatrzenie Pani/Pana wniosku.

1 Zgodnie ze składanym wnioskiem

1 Pozwolenie konserwatorskie na prowadzenie robót budowlanych przy obiektach budowlanych znajdujących się na ternie układu urbanistycznego wpisanego do rejestru zabytków, z wyłączeniem zabytków wpisanych do rejestru indywidualnie, na umieszczanie na zabytku wpisanym do rejestru zabytków urządzeń technicznych, tablic, reklam i napisów oraz innych działań, które mogłyby prowadzić do naruszenia substancji lub zmiany wyglądu zabytku wpisanego do rejestru wydaje Starosta Kluczborski w oparciu o art. 36 ust. 1 pkt 1, 10 i 11 ustawy z dnia 23 lipca 2003 r.
o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami, w związku z porozumieniem z dnia 3 sierpnia 2021 r. w sprawie powierzenia przez Wojewodę Opolskiego Powiatowi Kluczborskiemu prowadzenia niektórych spraw z zakresu administracji rządowej, należących do właściwości Opolskiego Wojewódzkiego Konserwatora Zabytków w Opolu (Dz. Urz. Woj. Opolskiego z dnia 5 sierpnia
2021 r., poz. 2085).

2 Program robót budowlanych zawiera imię i nazwisko autora oraz informacje niezbędne do oceny wpływu robót na zabytek, w szczególności opis stanu zachowania zabytku, wskazanie przewidzianych rozwiązań budowlanych w formie opisowej i rysunkowej, wskazanie przewidzianych do zastosowania metod, materiałów i technik.

3 Program podejmowania innych działań zawiera imię i nazwisko autora oraz informacje niezbędne do oceny wpływu innych działań na zabytek

4 Pozwolenie na prace przy zabytku wydaje się na wniosek osoby fizycznej lub jednostki organizacyjnej posiadającej tytuł prawny do korzystania z zabytku, wynikający z prawa własności, użytkowania wieczystego, trwałego zarządu albo ograniczonego prawa rzeczowego lub stosunku zobowiązanego (art. 36 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami).

5 Stawka opłaty skarbowej od pełnomocnictwa wynosi 17 zł. i jest płatna na konto Urzędu Miasta Kluczbork - nr konta 55 1240 1662 1111 0000 2655 9410. Zgodnie z art. 1 ust. 1 pkt 2 ustawy
z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej w sprawie z zakresu administracji publicznej opłacie skarbowej podlega złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa.

6 Stawka opłaty skarbowej wznosi 82 zł. i jest płatna na konto Urzędu Miasta Kluczbork - nr konta 55 1240 1662 1111 0000 2655 9410. Zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt 3 ustawy o opłacie skarbowej obowiązek opłaty skarbowej powstaje od wydania zezwolenia (pozwolenia, koncesji) z chwilą złożenia wniosku o wydanie zezwolenia (pozwolenia, koncesji).

7 Zgodnie z art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy o opłacie skarbowej nie podlega opłacie skarbowej dokonanie czynności urzędowej, wydanie zaświadczenia oraz zezwolenia w sprawach budownictwa mieszkaniowego. Od opłaty skarbowej na zasadach określonych w art. 7 tejże ustawy zwolnione są również jednostki budżetowe, jednostki samorządu terytorialnego oraz organizacje pożytku publicznego.

Strona 2 z 3

0 0STRATEGIA ROZWOJU GMINY JELENIEWO ………………………………………………………………………………………………………………………… U C H
0 UMOWA O PRAKTYKĘ ZAWODOWĄ DLA SŁUCHACZAKI ………………………………………………………………………… ZAWARTA
20175 HÁZIORVOSI KÉRDŐÍV TISZTELT HÁZIORVOS ASSZONYÚR! ALULÍROTT …………………………………………………………………………… NEVŰ

Tags: ………………………………………………, ………………………………………………………………………, nazwisko, (miejscowość, data), (imię