…………………………… ………………………… IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY MIEJSCOWOŚĆ DATA ……………………………

  ……………………………… ………………………………… (OZNACZENIE PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) SKIEROWANIE
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO

(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA

……………………………

…………………………… …………………………

imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data

…………………………….

adres zamieszkania

………………………………….. Starosta Jasielski

telefon kontaktowy ul. Rynek 18 38-200 Jasło


Zawiadomienie

o pozyskaniu drewna z lasu niestanowiącego własności Skarbu Państwa


Jako właściciel/współwłaściciel* działki leśnej położonej w ……………………… nr ewid. …………..…… informuję, że dokonałem pozyskania drewna jak w poniższym wykazie i wnoszę o jego ocechowanie oraz wydanie dokumentu stwierdzającego legalność pozyskania.

gatunek ………….. ilość szt. ……. gatunek ………….. ilość szt. …….

gatunek ………….. ilość szt. ……. gatunek ………….. ilość szt. …….


OŚWIADCZENIE:

1. Oświadczam, że w/w działka stanowi moją własność – współwłasność* osób, które w załączonym do zawiadomienia oświadczeniu wyraziły zgodę na wycięcie drzew oraz ponoszę odpowiedzialność za prawdziwość oświadczenia oraz
złożonych podpisów przez wszystkich współwłaścicieli działki.

2. Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za błędne wskazanie na gruncie działki leśnej, na której pozyskano drewno oraz jej granic.


……………………………

* - niepotrzebne skreślić podpis wnioskodawcy

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

UWAGA: W przypadku współwłasności obowiązkowe jest złożenie oświadczeń przez wszystkich współwłaścicieli wyrażających zgodę na pozyskanie drewna. W przypadku braku zgody współwłaścicieli cechujący drewno zobowiązany jest do odmówienia jego ocechowania.

Podanie telefonu kontaktowego przyśpieszy i ułatwi sprawne załatwienie sprawy.

POUCZENIE: do rozporządzania rzeczą wspólną – zgodnie z art. 199 kodeksu cywilnego – oraz do innych czynności, które przekraczają zakres zwykłego zarządu potrzebna jest zgoda wszystkich współwłaścicieli nieruchomości.

Spory wynikłe z naruszenia prawa własności i współwłasności rozstrzygają sądy powszechne.

Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli działki

Ja niżej podpisany oświadczam, że jako współwłaściciel działki nr ewid. ……………………........ położonej w ……………………… wyrażam zgodę dla

p. …………………………………… zam. ……………………………………

na wycięcie drzew z lasu znajdującego się na ww. działce w gatunku i ilości określonej w zawiadomieniu oraz na wystąpienie do Starosty Jasielskiego
o dokonanie legalizacji pozyskanego drewna.


1. …………………………………………………………………………………………...

Nazwisko imię, adres zamieszkania

……………………………………….

data, podpis współwłaściciela


2. …………………………………………………………………………………………...

Nazwisko imię, adres zamieszkania

……………………………………….

data, podpis współwłaściciela


3. …………………………………………………………………………………………...

Nazwisko imię, adres zamieszkania

……………………………………….

data, podpis współwłaściciela


4. …………………………………………………………………………………………...

Nazwisko imię, adres zamieszkania

……………………………………….

data, podpis współwłaściciela

W przypadku większej liczby współwłaścicieli należy dołączyć dodatkowe oświadczenie.


Informacje dotyczące przetwarzanych danych osobowych:

Administrator: Starosta Jasielski, ul. Rynek 18, 38-200 Jasło

Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: e-mail: [email protected] , tel.: 13 4486423

Cel przetwarzania: Wydawanie świadectw pozyskania drewna i decyzji administracyjnych.

Podstawa prawna przetwarzania: art. 14a ust. 1 i 3 ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach (Dz. U. z 2017 r. poz.788 ze zm.)

Informacje o odbiorcach (kategoriach odbiorców): --

Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do wydania świadectwa lub decyzji.

Okres, przez który dane osobowe będą przechowywane: kategoria archiwalna BE10

Macie Państwo prawo:

- dostępu do własnych danych osobowych oraz ich sprostowania

- wniesienia skargi do organu nadzorczego.

Więcej informacji w Polityce prywatności Starostwa Powiatowego w Jaśle na stronie

www.powiat.jaslo.pl w zakładce STAROSTWO POWIATOWE/OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH



(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………


Tags: …………………………… …………………………, granic. ……………………………, ……………………………, wnioskodawcy, miejscowość, …………………………, nazwisko