…………………………… …………………………
imię i nazwisko wnioskodawcy miejscowość, data
…………………………….
adres zamieszkania
………………………………….. Starosta Jasielski
telefon kontaktowy ul. Rynek 18 38-200 Jasło
Jako właściciel/współwłaściciel* działki leśnej położonej w ……………………… nr ewid. …………..…… informuję, że dokonałem pozyskania drewna jak w poniższym wykazie i wnoszę o jego ocechowanie oraz wydanie dokumentu stwierdzającego legalność pozyskania.
gatunek ………….. ilość szt. ……. gatunek ………….. ilość szt. …….
gatunek ………….. ilość szt. ……. gatunek ………….. ilość szt. …….
OŚWIADCZENIE:
1.
Oświadczam,
że w/w działka
stanowi moją
własność – współwłasność*
osób, które w załączonym do zawiadomienia
oświadczeniu wyraziły zgodę na wycięcie drzew
oraz ponoszę odpowiedzialność za prawdziwość
oświadczenia oraz
złożonych podpisów
przez wszystkich współwłaścicieli działki.
2. Oświadczam, że ponoszę odpowiedzialność za błędne wskazanie na gruncie działki leśnej, na której pozyskano drewno oraz jej granic.
……………………………
* - niepotrzebne skreślić podpis wnioskodawcy
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
UWAGA: W przypadku współwłasności obowiązkowe jest złożenie oświadczeń przez wszystkich współwłaścicieli wyrażających zgodę na pozyskanie drewna. W przypadku braku zgody współwłaścicieli cechujący drewno zobowiązany jest do odmówienia jego ocechowania.
Podanie telefonu kontaktowego przyśpieszy i ułatwi sprawne załatwienie sprawy.
POUCZENIE: do rozporządzania rzeczą wspólną – zgodnie z art. 199 kodeksu cywilnego – oraz do innych czynności, które przekraczają zakres zwykłego zarządu potrzebna jest zgoda wszystkich współwłaścicieli nieruchomości.
Spory wynikłe z naruszenia prawa własności i współwłasności rozstrzygają sądy powszechne.
Oświadczenie wszystkich współwłaścicieli działki
Ja niżej podpisany oświadczam, że jako współwłaściciel działki nr ewid. ……………………........ położonej w ……………………… wyrażam zgodę dla
p. …………………………………… zam. ……………………………………
na wycięcie drzew z lasu
znajdującego się na ww. działce w gatunku i ilości
określonej w zawiadomieniu oraz na wystąpienie do Starosty
Jasielskiego
o dokonanie legalizacji pozyskanego drewna.
1. …………………………………………………………………………………………... Nazwisko imię, adres zamieszkania ………………………………………. data, podpis współwłaściciela |
2. …………………………………………………………………………………………... Nazwisko imię, adres zamieszkania ………………………………………. data, podpis współwłaściciela |
3. …………………………………………………………………………………………... Nazwisko imię, adres zamieszkania ………………………………………. data, podpis współwłaściciela |
4. …………………………………………………………………………………………... Nazwisko imię, adres zamieszkania ………………………………………. data, podpis współwłaściciela |
W przypadku większej liczby współwłaścicieli należy dołączyć dodatkowe oświadczenie. |
Informacje dotyczące przetwarzanych danych osobowych:
Administrator: Starosta Jasielski, ul. Rynek 18, 38-200 Jasło
Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych: e-mail: [email protected] , tel.: 13 4486423
Cel przetwarzania: Wydawanie świadectw pozyskania drewna i decyzji administracyjnych.
Podstawa prawna przetwarzania: art. 14a ust. 1 i 3 ustawy z dnia 28 września 1991 r. o lasach (Dz. U. z 2017 r. poz.788 ze zm.)
Informacje o odbiorcach (kategoriach odbiorców): --
Podanie danych osobowych jest dobrowolne ale niezbędne do wydania świadectwa lub decyzji.
Okres, przez który dane osobowe będą przechowywane: kategoria archiwalna BE10
Macie Państwo prawo:
- dostępu do własnych danych osobowych oraz ich sprostowania
- wniesienia skargi do organu nadzorczego.
Więcej informacji w Polityce prywatności Starostwa Powiatowego w Jaśle na stronie
www.powiat.jaslo.pl w zakładce STAROSTWO POWIATOWE/OCHRONA DANYCH OSOBOWYCH
(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………
Tags: …………………………… …………………………, granic. ……………………………, ……………………………, wnioskodawcy, miejscowość, …………………………, nazwisko