ZAŁĄCZNIK NR 1 DO UCHWAŁY NR 217XXVI16 RADY MIASTA

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Załącznik nr 1 do UCHWAŁY Nr 217/XXVI/16

RADY MIASTA MILANÓWKA z dnia 17 listopada 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, WYPEŁNIAĆ KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE

ODPADAMI KOMUNALNYMI

Podstawa prawna:

ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250 z późn.zm.)

Składający:

właściciele nieruchomości zamieszkałych znajdujących się w granicach administracyjnych Miasta Milanówka

Miejsce składania:

Urząd Miasta Milanówka, ul. Kościuszki 45, 05-822 Milanówek

Organ właściwy do złożenia deklaracji

Burmistrz Miasta Milanówka

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat)

PIERWSZA DEKLARACJA

Data zaistnienia zmiany (dzień, miesiąc, rok)

ZMIANA DANYCH ZAWARTYCH

W POPRZEDNIEJ DEKLARACJI

B. SKŁADAJACY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat)

WŁAŚCICIEL

WSPÓŁWŁAŚCICIEL

UŻYTKOWNIK WIECZYSTY

JEDNOSTKA organizacyjna LUB OSOBA POSIADAJĄCA NIERUCHOMOŚĆ W ZARZĄDZIE LUB UŻYTKOWANIU

INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ …………………………………………………………………

C. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

OSOBA FIZYCZNA

 JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA

NAZWISKO/NAZWA

IMIĘ/IMIONA

PESEL/NIP/REGON

NUMER TELEFONU*

*dane nieobowiązkowe

ADRES E-MAIL*

*dane nieobowiązkowe

D. ADRES ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY

KRAJ

WOJEWÓDZTWO

POWIAT

GMINA

MIEJSCOWOŚĆ

ULICA

NR DOMU

NR LOKALU

KOD POCZTOWY

POCZTA

ADRES DO KORESPONDENCJI (jeśli jest inny, niż adres siedziby/zamieszkania)

* DANE MAŁŻONKA

^Nazwisko

^Imię

^{Numer
PESEL}

E. ZABUDOWA JEDNORODZINNA

MIEJSCOWOŚĆ

MILANÓWEK

ULICA

NR DOMU

NR LOKALU

NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW ( nr działki, obręb)

E.1. DEKLAROWANY SPOSÓB GROMADZENIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat)

OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI E. NINIEJSZEJ DEKLARACJI ODPADY BĘDĄ GROMADZONE I ODBIERANE W SPOSÓB:

SELEKTYWNY NIESELEKTYWY

NIERUCHOMOŚĆ WSKAZANA Z CZĘŚCI E. NINIEJSZEJ DEKLARACJI WYPOSAŻONA JEST W KOMPOSTOWNIK*:

TAK NIE

*dane o posiadaniu kompostownika służą jedynie celom statystycznym

E.2. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA

OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ
W CZĘŚCI E. ZAMIESZKUJE:

(należy podać liczbę osób)

E.3.OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

(iloczyn osób zamieszkujących nieruchomość i stawki opłaty uchwalonej przez Radę Miasta Milanówka)

E.3.1. x =

liczba osób zamieszkujących stawka opłaty uchwalona przez Radę Miasta Milanówka wysokość opłaty miesięcznej

nieruchomość (do 4 osób) dla wybranego w pkt E.1. sposobu zbierania odpadów (podać kwotę w PLN)

E.3.2. x =

liczba osób zamieszkujących stawka opłaty uchwalona przez Radę Miasta Milanówka wysokość opłaty miesięcznej

nieruchomość (każda osoba powyżej 4 osób) dla wybranego w pkt E.1. sposobu zbierania odpadów (podać kwotę w PLN)

WYSOKOŚĆ OPŁATY MIESIĘCZNEJ (SUMA E.3.1. i E.3.2.):

(podać kwotę w PLN)

E.4. OBLICZENIE WYSOKOŚCI KWARTALNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

(iloczyn sumy wysokości miesięcznej opłaty wynikającej z pkt E.3. oraz ilości miesięcy w kwartale)

x =

miesięczna wysokość opłaty 3 miesiące wysokość opłaty kwartalnej

wyliczona w punkcie E.3.1. lub E.3.2. (podać kwotę w PLN)

E.5. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA OSÓB KORZYSTAJĄCYCH ZE ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

KRYTERIUM DOCHODOWE

KARTA DUŻEJ RODZINY

E.5.1. OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA OSÓB KORZYSTAJĄCYCH ZE ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

x =

liczba osób w rodzinie stawka opłaty uchwalona przez Radę Miasta Milanówka wysokość opłaty miesięcznej

zamieszkujących nieruchomość (podać kwotę w PLN)

E.5.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI KWARTALNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA OSÓB KORZYSTAJĄCYCH ZE ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

X =

miesięczna wysokość opłaty 3 miesiące wysokość opłaty kwartalnej

wyliczona w punkcie E.5.1. (podać kwotę w PLN)

F. ZABUDOWA WIELORODZINNA

F.1. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE

MIEJSCOWOŚĆ

MILANÓWEK

ULICA

NR DOMU

NR LOKALU

NR EWIDENCYJNY NIERUCHOMOŚCI W REJESTRZE GRUNTÓW ( nr działki, obręb)

F.2. DEKLAROWANY SPOSÓB GROMADZENIA I ODBIERANIA ODPADÓW (zaznaczyć właściwy kwadrat)

OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ W CZĘŚCI F.1. NINIEJSZEJ DEKLARACJI ODPADY BĘDĄ GROMADZONE I ODBIERANE W SPOSÓB:

SELEKTYWNY NIESELEKTYWY

F.3. LICZBA OSÓB ZAMIESZKUJĄCYCH NIERUCHOMOŚĆ, DLA KTÓREJ SKŁADANA JEST DEKLARACJA

OŚWIADCZAM, ŻE NA TERENIE NIERUCHOMOŚCI WSKAZANEJ
W CZĘŚCI F.1. ZAMIESZKUJE:

(należy podać liczbę osób)

F.4. OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

(iloczyn osób zamieszkujących nieruchomość i stawki opłaty uchwalonej przez Radę Miasta Milanówka)

x =

liczba osób zamieszkujących stawka opłaty uchwalona przez Radę Miasta Milanówka wysokość opłaty miesięcznej

nieruchomość dla wybranego w pkt F.2. sposobu zbierania odpadów (podać kwotę w PLN)

F. 5.OBLICZENIE WYSOKOŚCI KWARTALNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

(iloczyn sumy wysokości opłaty wynikającej z pkt F.4 oraz ilości miesięcy w kwartale)

x =

miesięczna wysokość opłaty 3 miesiące wysokość opłaty kwartalnej

wyliczona w punkcie F.4. (podać kwotę w PLN)

F.6. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA OSÓB KORZYSTAJĄCYCH ZE ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

KRYTERIUM DOCHODOWE

KARTA DUŻEJ RODZINY

F.6.1. OBLICZENIE WYSOKOŚCI MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA OSÓB KORZYSTAJĄCYCH ZE ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

x =

liczba osób w rodzinie stawka opłaty uchwalona przez Radę Miasta Milanówka wysokość opłaty miesięcznej

zamieszkujących nieruchomość (podać kwotę w PLN)

F.6.2. OBLICZENIE WYSOKOŚCI KWARTALNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA OSÓB KORZYSTAJĄCYCH ZE ZWOLNIENIA Z CZĘŚCI Z OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

x =

miesięczna wysokość opłaty 3 miesiące wysokość opłaty kwartalnej

wyliczona w punkcie F.6.1. (podać kwotę w PLN)

G. PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ

…..................................................... …............................................................

(miejscowość i data) (czytelny podpis)

H. ADNOTACJE URZĘDOWE

Uwagi:

^* Danych małżonka nie wypełnia się, jeżeli nieruchomość stanowi wspólność ustawową małżeńską.

** Na potwierdzenie prawa do zwolnienia w części z opłaty, należy dołączyć zaświadczenie stanowiące dokument potwierdzający
wysokość dochodu lub kserokopię Karty Dużej Rodziny (wszystkich członków rodziny posiadających ww. Kartę).

POUCZENIE:

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz. 1619 z późn. zm.).

Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy

Tags: załącznik, miasta, 217xxvi16, uchwały