ZNAK SPRAWY…………… ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ

NUMER SPRAWY…………………………… (IMIĘ I NAZWISKO OPIEKUNA) (WYPEŁNIA PCPR)
… NR AKT PZON610………………………… NR SPRAWY………………………………… ……… (MIEJSCOWOŚĆ I
…………………………… (MIEJSCOWOŚĆ DATA) NR SPRAWY…………………………………………… (WYPEŁNIA URZĄD) STAROSTA KARTUSKI

ICZĘŚĆ WYPEŁNIA URZĄD ZNAK SPRAWY…………………………………………………… DATA WPŁYWU PIECZĘĆ KANCELARII
ZNAK SPRAWY…………… ZAŁĄCZNIK NR 3 DO WNIOSKU O PŁATNOŚĆ
ZNAK SPRAWY…………………………………………… WNIOSEK (DLA OSÓB POWYŻEJ 16 ROKU ŻYCIA)

Oświadczenie o wysokości środków (O-3/173)

Znak sprawy:...................................……………


Załącznik nr 3 do wniosku o płatność pomocy technicznej



………………………………….….. …………….., dnia …………

…………………………….……….

(Nazwa i adres Beneficjenta)


…………………………………….

(Numer i data podpisania porozumienia/umowy1)


OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ŚRODKÓW OTRZYMANYCH
Z BUDŻETU PAŃSTWA NA FINANSOWANIE I WSPÓŁFINANSOWANIE REALIZACJI OPERACJI/NA SFINANSOWANIE REALIZACJI OPERACJI


Ja/My1 niżej podpisany/podpisani1: (imię i nazwisko)……………………………… legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer)........................................... oraz
(imię i nazwisko)……………………………………….. legitymujący się dowodem osobistym (seria i numer)..........................................., działając w imieniu wskazanego wyżej Beneficjenta, ubiegającego się o wypłatę pomocy technicznej w ramach Programu Operacyjnego „Zrównoważony rozwój sektora rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich 2007-2013” w ramach realizacji operacji:

.……………………………………………………..........................,

(nazwa operacji)

oświadczam/y1, iż na realizację operacji/etapu nr ... operacji1 Beneficjent:

1. otrzymał środki z budżetu państwa na finansowanie i współfinansowanie kosztów kwalifikowalnych operacji w wysokości: ………………......zł (słownie złotych:.......................);

2. wykorzystał środki własne na realizację operacji w wysokości: :............................................zł (słownie złotych:..................................................................); .





….…….....................……………………….

(podpis i pieczęć osoby reprezentującej Beneficjenta)


….…….....................……………………….

(podpis i pieczęć osoby reprezentującej Beneficjenta)


….....................……………………………...

(podpis i pieczęć Głównego Księgowego lub Skarbnika Beneficjenta)

1 Niepotrzebne usunąć





Tags: płatność pomocy, załącznik, płatność, sprawy……………, wniosku