Znak sprawy:...................................……………
Załącznik nr 3 do wniosku o płatność pomocy technicznej
………………………………….….. …………….., dnia …………
…………………………….……….
(Nazwa i adres Beneficjenta)
…………………………………….
(Numer i data podpisania porozumienia/umowy1)
OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ŚRODKÓW OTRZYMANYCH
Z BUDŻETU PAŃSTWA NA FINANSOWANIE I WSPÓŁFINANSOWANIE
REALIZACJI OPERACJI/NA SFINANSOWANIE REALIZACJI OPERACJI
Ja/My1
niżej podpisany/podpisani1:
(imię
i nazwisko)………………………………
legitymujący się dowodem osobistym
(seria i numer)...........................................
oraz
(imię
i nazwisko)………………………………………..
legitymujący się dowodem osobistym
(seria i numer)...........................................,
działając w imieniu wskazanego wyżej Beneficjenta,
ubiegającego się o wypłatę pomocy technicznej
w ramach Programu
Operacyjnego „Zrównoważony rozwój sektora
rybołówstwa i nadbrzeżnych obszarów rybackich
2007-2013” w
ramach realizacji operacji:
.……………………………………………………..........................,
(nazwa operacji)
oświadczam/y1, iż na realizację operacji/etapu nr ... operacji1 Beneficjent:
1. otrzymał środki z budżetu państwa na finansowanie i współfinansowanie kosztów kwalifikowalnych operacji w wysokości: ………………......zł (słownie złotych:.......................);
2. wykorzystał środki własne na realizację operacji w wysokości: :............................................zł (słownie złotych:..................................................................); .
….…….....................……………………….
(podpis i pieczęć osoby reprezentującej Beneficjenta)
….…….....................……………………….
(podpis i pieczęć osoby reprezentującej Beneficjenta)
….....................……………………………...
(podpis i pieczęć Głównego Księgowego lub Skarbnika Beneficjenta)
1 Niepotrzebne usunąć
Tags: płatność pomocy, załącznik, płatność, sprawy……………, wniosku