ZAŁĄCZNIK NR 1 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI INWESTYCYJNEJ

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

DIAGNOZA POTRZEB DORADCZYCH DO INDYWIDUALNEGO PLANU WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU

ZAŁĄCZNIK NR 1 WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE DOTACJI INWESTYCYJNEJ


Załącznik nr 1 Wzór wniosku o udzielenie dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego





DZIAŁANIE 9.1

WSPIERANIE POWSTAWANIA I ROZWOJU PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH


PRIORYTET INWESTYCYJNY 9.6

STRATEGIE ROZWOJU LOKALNEGO KIEROWANE PRZEZ SPOŁECZNOŚĆ





REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY
WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata 2014-2020





projekt: „Kierunek: Przedsiębiorczość”.

nr umowy: UDA-RPPD.09.01.00-20-0155/17-01


nazwa Beneficjenta: Towarzystwo Amicus


Dane uczestnika projektu:

Imię i nazwisko uczestnika projektu składającego wniosek:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

Dane do kontaktu (numer telefonu, e-mail):

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

Dane uczestnika projektu i pełna nazwa przedsiębiorstwa planowanego do utworzenia w ramach Działania 9.1:

1. Nazwa otwieranej działalności gospodarczej, adres, nr telefonu, fax:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

2. Opis rozpoczynanej działalności gospodarczej (zakres terytorialny, rodzaj świadczonych usług, itp.):

………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..………………………………………………………………...……………………………….………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

















CZĘŚĆ 1 : DOTACJA INWESTYCYJNA


Planowana data rozpoczęcia wykorzystania wnioskowanych środków: …………………..……..

Planowana data zakończenia wykorzystania wnioskowanych środków: ……………….………….


Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 wnoszę o przyznanie bezzwrotnych środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa.


Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą …………………………….... PLN (słownie…………………………….).

Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: ….……………….…… PLN (słownie: ………..................).

Wkład własny1 przedsiębiorcy wynosi: ….………………………….…….…PLN (słownie: ……………………….….), co stanowi ………% kwoty udzielonej dotacji.



CZĘŚĆ 2: WSPARCIE POMOSTOWE


Cele jakie planuje się zrealizować przy wykorzystaniu wnioskowanych środków finansowych oraz specjalistycznego wsparcia towarzyszącego2:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………


Planowana data rozpoczęcia korzystania ze wsparcia pomostowego:……………………………….


Planowana data zakończenia korzystania ze wsparcia pomostowego:………..…………………….



Wnioskowany zakres wsparcia pomostowego, w tym w szczególności:

- wnioskowana kwota wsparcia finansowego oraz okres wnioskowanego wsparcia:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

- wnioskowany zakres specjalistycznego wsparcia towarzyszącego3:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

- uzasadnienie konieczności udzielenia wsparcia:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………


Prognoza sytuacji na najbliższe 12 miesięcy:

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………


Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego:


  1. przez pierwsze 6 m-cy w formie comiesięcznej pomocy w wysokości:4 …………….……………………………… PLN (słownie: ……………...………………….PLN),
    przez kolejne 6 m-cy w wysokości
    5: ……………………………………………… PLN wypłacanej
    w okresie od dnia …………….. do dnia ………………. zgodnie z niniejszym wnioskiem. Okres określony powyżej, nie przekracza łącznie okresu 12 miesięcy od dnia zawarcia
    Umowy o udzielenie dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego.

  2. w formie specjalistycznego wsparcia towarzyszącego polegającego na doradztwie indywidualnym6.





O Ś W I A D C Z E N I A

Oświadczam, że nie korzystam/nie skorzystałam (-em) z innej pomocy dotyczącej tych samych wydatków kwalifikowalnych oraz nie ubiegam się o inną pomoc na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowalnych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.


…………………………………….…………………

data i czytelny podpis uczestnika


Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystałam (-em) z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze drogowego transportu towarów – równowartości w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielania pomocy.



…………………………………….…………………

data i czytelny podpis uczestnika


Oświadczam, że nie byłam (-em) karana(-y) za przestępstwo popełnione przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. nr 89 poz.553, z późn. zm.)


…………………………………….…………………

data i czytelny podpis uczestnika


W związku z ubieganiem się przeze mnie o środki finansowe na rozwój przedsiębiorczości
oświadczam, iż zamierzam/nie zamierzam* zarejestrować się jako płatnik VAT.


…………………………………….…………………

data i czytelny podpis uczestnika


Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny – Dz.U. nr 88, poz.553 z 1997r. ze zmianami) oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości oraz załącznikach do tego wniosku są zgodne z prawdą.



…………………………………….…………………

data i czytelny podpis uczestnika


1 Jeżeli dotyczy

2 specjalistyczne wsparcie towarzyszące ma charakter fakultatywny, należy wykreślić jeżeli nie dotyczy.

3 Specjalistyczne wsparcie towarzyszące ma charakter fakultatywny; należy wykreślić jeśli nie dotyczy.

4 Wysokość finansowego wsparcia pomostowego nie może być wyższa niż równowartość minimalnego wynagrodzenia obowiązującego w danym roku ogłoszenia konkursu.

5 Nie większa niż suma comiesięcznych opłat publiczno-prawnych ZUS.

6 Specjalistyczne wsparcie towarzyszące ma charakter fakultatywny, należy wykreślić jeśli nie dotyczy.


Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: dotacji inwestycyjnej, udzielenie dotacji, udzielenie, załącznik, dotacji, wniosku, inwestycyjnej