Załącznik nr 1 Wzór wniosku o udzielenie dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego
DZIAŁANIE 9.1
WSPIERANIE POWSTAWANIA I ROZWOJU PODMIOTÓW GOSPODARCZYCH
PRIORYTET INWESTYCYJNY 9.6
STRATEGIE ROZWOJU LOKALNEGO KIEROWANE PRZEZ SPOŁECZNOŚĆ
REGIONALNY
PROGRAM OPERACYJNY
WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata
2014-2020
projekt: „Kierunek: Przedsiębiorczość”.
nr umowy: UDA-RPPD.09.01.00-20-0155/17-01
nazwa Beneficjenta: Towarzystwo Amicus
Dane uczestnika projektu:
Imię i nazwisko uczestnika projektu składającego wniosek:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Dane do kontaktu (numer telefonu, e-mail):
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Dane uczestnika projektu i pełna nazwa przedsiębiorstwa planowanego do utworzenia w ramach Działania 9.1:
1. Nazwa otwieranej działalności gospodarczej, adres, nr telefonu, fax:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
2. Opis rozpoczynanej działalności gospodarczej (zakres terytorialny, rodzaj świadczonych usług, itp.):
………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………..………………………………………………………………...……………………………….………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
CZĘŚĆ 1 : DOTACJA INWESTYCYJNA
Planowana data rozpoczęcia wykorzystania wnioskowanych środków: …………………..……..
Planowana data zakończenia wykorzystania wnioskowanych środków: ……………….………….
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 wnoszę o przyznanie bezzwrotnych środków finansowych na rozpoczęcie działalności gospodarczej, w celu sfinansowania pierwszych wydatków inwestycyjnych umożliwiających funkcjonowanie przedsiębiorstwa.
Całkowite wydatki inwestycyjne wynoszą …………………………….... PLN (słownie…………………………….).
Wnioskowana kwota dofinansowania wynosi: ….……………….…… PLN (słownie: ………..................).
Wkład własny1 przedsiębiorcy wynosi: ….………………………….…….…PLN (słownie: ……………………….….), co stanowi ………% kwoty udzielonej dotacji.
CZĘŚĆ 2: WSPARCIE POMOSTOWE
Cele jakie planuje się zrealizować przy wykorzystaniu wnioskowanych środków finansowych oraz specjalistycznego wsparcia towarzyszącego2:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Planowana data rozpoczęcia korzystania ze wsparcia pomostowego:……………………………….
Planowana data zakończenia korzystania ze wsparcia pomostowego:………..…………………….
Wnioskowany zakres wsparcia pomostowego, w tym w szczególności:
- wnioskowana kwota wsparcia finansowego oraz okres wnioskowanego wsparcia:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
- wnioskowany zakres specjalistycznego wsparcia towarzyszącego3:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
- uzasadnienie konieczności udzielenia wsparcia:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Prognoza sytuacji na najbliższe 12 miesięcy:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Infrastruktury i Rozwoju w sprawie udzielania pomocy de minimis oraz pomocy publicznej w ramach programów operacyjnych finansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego na lata 2014-2020 wnoszę o przyznanie wsparcia pomostowego:
przez
pierwsze 6 m-cy w formie comiesięcznej pomocy w wysokości:4
…………….………………………………
PLN (słownie: ……………...………………….PLN),
przez kolejne 6 m-cy w wysokości5:
………………………………………………
PLN wypłacanej
w okresie od dnia ……………..
do dnia ………………. zgodnie z
niniejszym wnioskiem. Okres określony powyżej, nie
przekracza łącznie okresu 12 miesięcy od dnia
zawarcia Umowy
o udzielenie dotacji inwestycyjnej oraz wsparcia pomostowego.
w formie specjalistycznego wsparcia towarzyszącego polegającego na doradztwie indywidualnym6.
O Ś W I A D C Z E N I A
Oświadczam, że nie korzystam/nie skorzystałam (-em) z innej pomocy dotyczącej tych samych wydatków kwalifikowalnych oraz nie ubiegam się o inną pomoc na pokrycie tych samych wydatków kwalifikowalnych na rozpoczęcie działalności gospodarczej.
…………………………………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że w bieżącym roku kalendarzowym oraz dwóch poprzedzających go latach kalendarzowych nie korzystałam (-em) z pomocy de minimis, której wartość brutto łącznie z pomocą, o którą się ubiegam, przekraczałaby równowartość w złotych kwoty 200 000 euro, a w przypadku działalności gospodarczej w sektorze drogowego transportu towarów – równowartości w złotych kwoty 100 000 euro, obliczonych według średniego kursu Narodowego Banku Polskiego obowiązującego w dniu udzielania pomocy.
…………………………………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Oświadczam, że nie byłam (-em) karana(-y) za przestępstwo popełnione przeciwko obrotowi gospodarczemu w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. nr 89 poz.553, z późn. zm.)
…………………………………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
W
związku z ubieganiem się przeze mnie o środki
finansowe na rozwój przedsiębiorczości
oświadczam,
iż zamierzam/nie zamierzam* zarejestrować się jako
płatnik VAT.
…………………………………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny – Dz.U. nr 88, poz.553 z 1997r. ze zmianami) oświadczam, iż wszystkie dane zawarte we Wniosku o przyznanie środków finansowych na rozwój przedsiębiorczości oraz załącznikach do tego wniosku są zgodne z prawdą.
…………………………………….…………………
data i czytelny podpis uczestnika
1 Jeżeli dotyczy
2 specjalistyczne wsparcie towarzyszące ma charakter fakultatywny, należy wykreślić jeżeli nie dotyczy.
3 Specjalistyczne wsparcie towarzyszące ma charakter fakultatywny; należy wykreślić jeśli nie dotyczy.
4 Wysokość finansowego wsparcia pomostowego nie może być wyższa niż równowartość minimalnego wynagrodzenia obowiązującego w danym roku ogłoszenia konkursu.
5 Nie większa niż suma comiesięcznych opłat publiczno-prawnych ZUS.
6 Specjalistyczne wsparcie towarzyszące ma charakter fakultatywny, należy wykreślić jeśli nie dotyczy.
Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy
Tags: dotacji inwestycyjnej, udzielenie dotacji, udzielenie, załącznik, dotacji, wniosku, inwestycyjnej