1 DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE APELLIDOS DNI FECHA DE

Datos del Alumno Apellidos y Nombre nif
rec Uitr P1238 11 Recomendación Uitr P1238 Datos de
USUARIO BANCO DE DATOS DE ACTIVIDADES DE

5 RESUMEN DE CURRICULUM VITAE 1 DATOS
AVISO PREVIO 1 MEMORIA 11 DATOS GENERALES DATOS
CALIDAD DE LOS DATOS ESPACIALES SIG AMBIENTAL DE

INFORME DE CONDICIONES DE SALUD PARA SOLICITAR EL RECONOCIMIENTO DE LA SITUACION DE DEPENDENCIA

1- Datos del solicitante:

NOMBRE:

APELLIDOS:

D.N.I.: FECHA DE NACIMIENTO:

2- Problemas de salud en activo, de carácter permanente o crónico, que inciden sobre la situación de dependencia del solicitante (ordenar por importancia en relación a la incidencia sobre dicha situación):

ORDEN	DIAGNÓSTICOS ACTUALES			CIE-9 / CIE-10	FECHA
1º
2º
3º
	DIAGNÓSTICOS PREVIOS
1º
2º
3º
4º
5º
□ Enfermedad mental		□Discapacidad intelectual	□ Trastornos graves del comportamiento
□ Limitaciones sensoriales		□ Enf. infecciosas activas	□ Afección de la capacidad perceptivo-cognitiva

3- Tratamientos que tiene prescritos actualmente (señalar los que tienen relevancia):

FARMACOLÓGICOS
PSICOTERAPÉUTICOS
REHABILITADORES
AYUDAS TÉCNICAS
CUIDADOS ENFERMERÍA

4- Marcar lo que proceda (poner una X o un círculo donde corresponda):

SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN BASAL	SÍ	NO
PRESENTA DISMINUCIÓN DE VISIÓN Y/O AUDICIÓN	SÍ	NO
PRESENTA INCONTINENCIA URINARIA	SÍ	NO
PRESENTA INCONTINENCIA FECAL	SÍ	NO
PRESENTA DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LOS MMII	SÍ	NO
PRESENTA DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LOS MMSS	SÍ	NO
PRESENTA ALTERACIÓN DE CONDUCTA	SÍ	NO
TIENE CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES	SÍ	NO
SE RESPONSABILIZA DE SU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO	SÍ	NO
SE PREVÉ MEJORÍA EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES	SÍ	NO
SE ENCUENTRA ENCAMADO DE FORMA PERMANENTE	SÍ	NO
PRECISA SILLA DE RUEDAS DE FORMA PERMANENTE	SÍ	NO

5- Valoración de las ABVD

Se valorará (de 0 a 3) la capacidad que tiene el/la solicitante para desempeñar por sí mismo/a las actividades anteriormente mencionadas, así como la necesidad de apoyo:

0 - INDEPENDIENTE: No precisa ninguna ayuda.

1 - SUPERVISIÓN/PREPARACIÓN: Solo necesita una preparación, por parte del cuidador/a habitual, de los elementos necesarios para realizar la tarea, o bien se le proporciona vigilancia, se le anima o se le da indicaciones para que la ejecute.

2 - AYUDA PARCIAL O LIMITADA: La persona participa en la realización de la tarea. Comprende cómo tiene que hacerlo y se implica en la ejecución/desarrollo de la misma.

3 - AYUDA TOTAL: Realización por parte del cuidador de la totalidad de la actividad. Inmovilizado/encamado o ausencia de capacidad de comprensión.

ACTIVIDAD	Autonomía / Apoyo
COMER: Hacer uso correcto de los cubiertos, llevarse los alimentos a la boca. Incluye la ingesta de alimentos a través de otros medios (sonda, nutrición parenteral total)
MICCIÓN/DEFECACIÓN: Acudir al baño, usar el retrete (adoptar la postura adecuada), limpiarse correctamente y ajustarse la ropa. Incluye cambiarse el absorbente y el manejo de la sonda u ostomía.
ASEO PERSONAL: Lavarse y secarse todo el cuerpo, o partes del mismo. Incluye acceder a la bañera o plato de ducha por sí solo.
VESTIDO: Ponerse/quitarse todas las prendas de vestir y el calzado. Incluye abrochar botones/cremalleras así como ponerse las prótesis y órtesis prescritas.
TRANSFERENCIAS: Como se mueve entre superficies hacia o desde: la cama, la silla. Incluye sentarse/levantarse de la silla, la cama.
DESPLAZAMIENTOS DENTRO DEL HOGAR: Andar/moverse en el domicilio habitual: dentro de una habitación o entre diferentes estancias.
DESPLAZAMIENTOS FUERA DEL HOGAR: Acceder al exterior de la vivienda. Caminar y/o moverse cerca o lejos de la propia vivienda.

6- Otras observaciones de interés relacionadas con el estado de salud de el/la solicitante y su situación de dependencia.

1 DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE APELLIDOS DNI FECHA DE

7- Identificación del profesional que emite el informe:

D r / Dra:

N º de Colegiado:

Sello y firma:

En , a de de 201

Página 2 de 2 Modelo: 1283FO1

DATOS PERSONALES • APELLIDOS AMENEIROS RODRÍGUEZ •
DATOS PERSONALES NOMBRE Y APELLIDOS (NIÑOA) FECHA DE
DATOSREADTABLE(CDOCUMENTS AND SETTINGSLETICIAMIS DOCUMENTOSESPEMULTIVARIADOSEMESTRE20131DATOSTRESPOPULATIONACTION2012TXT HEADER TRUESEP)

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