ASTMA OSKRZELOWA U DZIECI ANNA STODOLAK ASTMA

  EL COPOLIÉSTER DURASTAR DE EASTMAN ES CLARAMENTE
190808-valkommen-till-region-vastmanland-vasteras
37 DOPORUČENÝ POSTUP DIAGNOSTIKY A LÉČBY BRONCHIÁLNÍHO ASTMATU AUTOŘI

ANAMNESE ASTMACOPD NAAM + VOORLETTERS ………………………………… LENGTE………………………… GEB
ASTMA – ASTMATISK BRONKITIS ASTMAHOSTE PATIENTVEJLEDNING V
ASTMA BARN UTREDNING BEHANDLING VÅRDNIVÅ UTREDNING STRUKTURERAD ANAMNES (+

Astma oskrzelowa u dzieci

Astma oskrzelowa u dzieci

Anna Stodolak

Astma jest najczęstszą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego.

Obecnie na astmę choruje średnio od 5 do 15% populacji dziecięcej, a w niektórych krajach nawet do 35%.

Astma zaliczana jest do grupy chorób alergicznych, uznanych za choroby cywilizacyjne i stanowiących jeden z najważniejszych problemów społecznych, medycznych i ekonomicznych

Deklaracja Brukselska - zwrócono uwagę na konieczność podjęcia wspólnych, intensywnych działań politycznych, organizacyjnych i medycznych w kierunku poprawy organizacji opieki nad chorymi i opanowania problemu astmy.

W ramach Polskiego Towarzystwa Alergologicznego zrodziła się inicjatywa Narodowego Programu Wczesnej Diagnostyki i Leczenia Astmy POLASTMA

definicja

Astma - „przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych, w której uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłemu zapaleniu towarzyszy nadreaktywność oskrzeli, prowadząca do nawracających epizodów świszczącego

oddechu, duszności, uczucia ściskania w klatce piersiowej

i kaszlu występujących szczególnie w nocy i//lub nad ranem. Epizodom tym zwykle towarzyszy rozlane, zmienne ograniczenie przepływu powietrza w płucach, często ustępujące samoistnie albo pod wpływem leczenia”.

definicja

Astma - jest przewlekłym zapaleniem dróg oddechowych, które prowadzi do nadreaktywności oraz zmiennej, odwracalnej całkowicie lub częściowo obturacji oskrzeli manifestującej się kaszlem, świszczącym oddechem i dusznością

Specyfiką astmy w grupie dzieci najmłodszych są tzw. nawracające obturacyjne zapalenia oskrzeli w piśmiennictwie anglojęzycznym określane jako wheezing lub wheezy bronchitis. Takie objawy choroby nie pokrywają się z nadal powszechnym wizerunkiem astmy jako choroby epizodycznej, z elementem napadowości, spowodowanej ewidentną ekspozycją na alergen lub wysiłek i dlatego rozpoznawanie astmy u dzieci rodzi ciągle wiele wątpliwości.

Definicja kliniczna

wyszczególnia objawy i czynniki wywołujące te objawy

Astma - „nawracające napady obturacji i okresowe objawy nadreaktywności oskrzeli w odpowiedzi na czynniki wyzwalające, takie jak wysiłek, alergen, zakażenia wirusowe”.

Dane kliniczne odgrywają główną rolę w ustalaniu prawdopodobnego rozpoznania astmy u dzieci poniżej 5. roku życia i decydują o określeniu jej klinicznego fenotypu.

Definicja astmy oskrzelowej zmieniała się w miarę rozwoju badań nad jej patomechanizmem.

W roku 1995 grupa międzynarodowych ekspertów NIH-NHLBI i WHO opracowała dokument pt. Światowa Inicjatywa dla Astmy, w którym zamieszczono współczesną definicję tej choroby

„Astma jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych, w którym wiodącą rolę pełnią liczne komórki: mastocyty, eozynofile i limfocyty T.

U osób podatnych zmiany te wywołują powtarzające się epizody świstów, utraty tchu, poczucia ciężaru w klatce piersiowej, kaszlu, zwłaszcza w nocy i (lub) nad ranem…

…Objawom tym towarzyszy zazwyczaj zmienne ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, cofające się całkowicie lub częściowo, spontanicznie albo pod wpływem leków. Wymienione zmiany zapalne przyczyniają się do wzrostu reaktywności oskrzeli na różnorodne bodźce”.

(Obecnie wiadomo, że proces zapalny w astmie jest zarówno trwały, jak i przewlekły, i pojawia się już w najlżejszych klinicznie postaciach choroby).

Przyczyny obturacji oskrzeli u niemowląt i małych dzieci:

rozpoznanie

Wywiad:

DIAGNOSTYKA RÓŻNICAWA OBTURACJI

Zakres badań diagnostycznych zależy od całości obrazu klinicznego

Badanie przedmiotowe

W ocenie przedmiotowej należy uwzględnić:

stan ogólny,

stan świadomości,

zabarwienie powłok,

budowę klatki piersiowej,

wykładniki duszności (tachypnoe, tachykardia,

ustawienie klatki piersiowej, udział dodatkowych mięśni oddechowych, poruszanie skrzydełkami nosa),

ocenę odgłosu opukowego,

osłuchiwanie – ocenę szmerów oddechowych podstawowych i dodatkowych

Brak dodatkowych zmian osłuchowych
i jednoczesne osłabienie szmeru oddechowego pęcherzykowego określane jest jako „cisza nad płucami” i na ogół występuje przy bardzo dużym nasileniu obturacji.

Badania dodatkowe

Badanie spirometryczne: jest obiektywną metodą oceny. Wykonywane są na ogół dopiero u dzieci powyżej 6. r.ż. ze względu na konieczność współpracy ze strony chorego. U niemowląt badanie jest niewykonalne, a u dzieci młodszych – budzi wątpliwości

Badanie radiologiczne klatki piersiowej

Badanie laryngologiczne

Mierzenie nasilenia alergicznej reakcji zapalnej jest oznaczenie liczby eozynofilów w wydzielinie z nosa, oskrzeli.

Badanie pikflometrem

Pikflometr to urządzenie, które mierzy tzw. szczytowy przepływ powietrza, tj. szybkość przepływu powietrza przez płuca przy wydechu. Wynik zapisywany jest przez urządzenie, gdy pojawia się największa prędkość powietrza podczas wydechu.


Zestawienie umownych kryteriów pewnego lub prawdopodobnego rozpoznania astmy u niemowląt i małych dzieci


Tabachnik

Kjellman i wsp.

Rekomendacje brytyjskiej grupy pediatrów-pulmonologów

Castro-Rodriguez i wsp. [23]

Częste epizody świszczącego oddechu

+ 1 kryterium duże

Lub + 2-3 kryteria małe

Kryteria duże:

Kryteria małe

Astma oskrzelowa

Astma oskrzelowa - epidemiologia

Występowanie astmy oskrzelowej u dzieci w różnych krajach:

W Europie wskaźnik prewalencji astmy u dzieci jest zróżnicowany - od około 2,8% w krajach skandynawskich (0,1 % u Eskimosów) do około 10-15% w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej.

Astma oskrzelowa - śmiertelność

Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka

Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka – c.d.

Czynniki predysponujące do wystąpienia astmy:

Atopia

Płeć

Atopia - dziedzicznie uwarunkowana predyspozycja do wytwarzania przeciwciał typu IgE w odpowiedzi na czynniki środowiskowe

Astma oskrzelowa – czynniki ryzyka – c.d.

Czynniki wywołujące astmę:

Alergeny domowe

Najistotniejszym i jednocześnie najlepiej poznanym alergenem są alergeny pochodzące od roztoczy kurzu domowego.

Żywią się one cząstkami organicznymi, głównie złuszczonym naskórkiem ludzkim i w związku z tym bytują w bezpośrednim otoczeniu człowieka w naszych warunkach klimatycznych najważniejszym źródłem alergenów są roztocze kurzu domowego (Dermatophagoides pteronyssinus)

Optymalne warunki do rozwoju roztoczy to temperatura 20-26°C i wilgotność > 55%

W związku z tym najwięcej roztoczy znajduje się w sypialni (w materacu, w pościeli i dywanach). Poza sypialnią dużym źródłem roztoczy są meble z tapicerką. Zwiększeniu liczby roztoczy w mieszkaniach sprzyja obecność zwierząt, które dostarczają im pokarmu w postaci dodatkowej ilości złuszczonych naskórków

Alergeny domowe.- alergeny zwierzęce

Głównym czynnikiem, który sprzyja wzrostowi uczulenia na alergeny zwierząt domowych jest zmiana sposobu ich hodowli.

Przebywanie zwierząt w mieszkaniach, często także w sypialni, a nawet w łóżku dziecka, znacznie zwiększa ryzyko uczulenia (np. ryzyko uczulenia na alergen kota jest w takich warunkach aż 2,6 razy większe)

Najbardziej agresywnym alergenem zwierzęcym jest alergen kota . Spotykany jest także w tych domach, w których kot nigdy nie przebywał.

Główne źródła alergenu stanowią ślina i wydzielina gruczołów łojowych, która przechodzi do otoczenia w czasie pielęgnacji futra. Cząsteczka alergenu kociego ma bardzo małe wymiary, co sprawia, że z łatwością przedostaje się do dróg oddechowych.

Alergeny kota przenoszone są głównie na odzieży ich właścicieli.

Nawet krótka wizyta takiej osoby w mieszkaniu dziecka uczulonego może spowodować napad astmy.

Istnieją alergie krzyżowe na wszystkie rasy kotów z wyjątkiem kotów syjamskich

Uczulenia na alergeny psa jest raczej rzadkie, chociaż u około 30% alergików występuje reakcja w testach skórnych.

W odróżnieniu od alergenów kota, z reguły zdarza się uczulenie tylko na jedną rasę psa. Główne źródło alergenu stanowią ślina oraz złuszczony naskórek. Szczególnie niebezpieczne są psy, które wydzielają duże ilości śliny, np. buldogi, boksery.

Dużą zdolność do wywoływania uczulenia mają także gryzonie i to zarówno dzikie (obecne w piwnicach, klatkach schodowych), jak i te hodowane w domu (chomiki, świnki morskie, szczury, króliki, myszki itp.). Głównym źródłem alergenów gryzoni jest ich mocz.

Zwierzęta gospodarskie, z reguły nie są tak dużym zagrożeniem – za wyjątkiem koni. Alergen koński jest tak silny, że aby doszło do wywołania objawów, wystarczy jedynie zapach zwierzęcia, cząstki alergenu na ubraniu osoby, która krótko przebywała w stajni, bądź końskie włosie w materacu.

Alergeny w środowisku pozadomowym

Pyłki roślin (drzew, traw i chwastów) są nie tylko przyczyną alergicznego nieżytu spojówek i nosa, ale także zaostrzeń astmy oskrzelowej.

Na uczulenie na pyłki roślin wskazuje przede wszystkim sezonowość objawów, czyli pojawianie się objawów w ściśle określonej porze roku.

Porównując okres zaostrzenia choroby z okresem pylenia roślin (kalendarz pylenia) można z dużym prawdopodobieństwem ustalić, na jaką roślinę chory jest uczulony

Stężenie pyłków w powietrzu zależne jest od:

W dniach ciepłych i wietrznych, szczególnie przed burzą, stężenia pyłków są bardzo duże, natomiast po deszczu i w nocy ich ilość w powietrzu znacznie maleje. Dla uczulonych na te alergeny niekorzystna jest również bardzo deszczowa wiosna i lato. Działanie pyłków potęgowane jest przez wilgoć oraz zanieczyszczenia środowiska naturalnego. Tylko najmniejsze cząstki pyłków (poniżej 10 μm) przedostają się do oskrzeli

Rośliny mogą alergizować całymi grupami (uczuleni na pyłki brzozy mogą reagować też na olchę i leszczynę) lub dawać tzw. reakcje krzyżowe z innymi alergenami, np. uczuleni na selery mają objawy choroby podczas pylenia bylicy, uczuleni na pyłki brzozy mogą mieć różne dolegliwości, np. kichanie po zjedzeniu jabłka.

Pleśnie – tak jak roztocza potrzebują do życia i rozmnażania się podobnych warunków zewnętrznych, tzn. temperatury i wilgotności powietrza. Wdychane wraz z powietrzem alergeny pleśniowe to strzępki grzybni i zarodniki służące tym organizmom do rozmnażania się. Jedynymi organizmami uznanymi za czynniki ryzyka dla rozwoju i zaostrzeń astmy jest Alternaria i Cladosporium. Najwyższe stężenia pleśni notowane są pod koniec lata oraz jesienią.

Czynniki sprzyjające wystąpieniu astmy:

Infekcje wirusowe:

Występują szczególnie często u dzieci, co związane jest z ich nie w pełni rozwiniętym układem odpornościowym. Ułatwia to rozwój zakażeń wirusowych układu oddechowego (wirus RSV, adenowirusy, wirusy grypy i paragrypy).

W przebiegu infekcji ulega uszkodzeniu nabłonek dróg oddechowych, z następowym pobudzeniem syntezy swoistych przeciwciał klasy IgE. Równocześnie dochodzi do uwalniania mediatorów reakcji zapalnej i pojawienia się nadreaktywności oskrzeli, która zanika prawidłowo po kilku tygodniach.

U osób obciążonych wywiadem rodzinnym nadreaktywność ta może się utrzymać na stałe i doprowadzić do rozwoju astmy

Może to tłumaczyć znacznie częstsze występowanie astmy u dzieci niż u dorosłych. Pierwsze lata życia dziecka niejako sprzyjają pojawianiu się i rozwojowi astmy

Czynniki wywołujące zaostrzenia astmy

Astma oskrzelowa – przebieg kliniczny

Postacie kliniczne astmy w wieku rozwojowym:

Napad duszności jest to napad duszności typu wydechowego, utrzymujący się od kilku minut do kilku godzin, którego ciężkość (stopień obturacji oskrzeli) zmienia się samoistnie lub pod wpływem zastosowanego leczenia

Astma przewlekła jest to taki kliniczny przebieg astmy oskrzelowej u dzieci, w którym napady duszności (wheezingu lub suchego kaszlu) o różnym stopniu nasilenia obturacji oskrzeli utrzymują się co najmniej przez 3 miesiące.

Stan astmatyczny jest to ciężki, przedłużający się napad duszności astmatycznej, nie reagujący na prawidłowo zastosowane leczenie (beta 2-sympatykomimetyki w nebulizacji tlenowej, glikokortykosteroidy i teofilina podawane dożylnie)

Oprócz tych postaci istnieją tzw. ekwiwalenty astmy oskrzelowej, tj.

napady świszczącego oddechu (wheezing) oraz

napady suchego kaszlu.

Astma oskrzelowa - klasyfikacja

Astma lekka
1. Epizodyczna

Astma przewlekła

Astma epizodyczna:

• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu rzadziej niż 1 raz w tygodniu

• Objawy występujące w nocy rzadziej niż 2 razy w miesiącu, krótkotrwałe

• Czynność płuc prawidłowa w okresie między napadami

• PEF >80% wartości należnej

Astma przewlekła łagodna:

• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu częściej niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz dziennie

Objawy utrudniają normalną aktywność życiową

• Objawy występujące nocą częściej niż 2 razy w miesiącu, mogą zaburzać sen

• PEF 80% wartości należnej

Astma przewlekła umiarkowana:

• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu częściej niż raz w tygodniu, ale rzadziej niż raz dziennie

• Objawy utrudniają normalną aktywność życiową

• Objawy występujące w nocy częściej niż 2 razy
w miesiącu, mogą zaburzać sen

• PEF 60-80% wartości należnej

Astma przewlekła ciężka:

• Napady duszności, kaszlu lub świszczącego oddechu codziennie

• Znaczne ograniczenie aktywności życiowej

• Częste objawy nocne, prowadzące do zaburzenia snu

• PEF <60% wartości należnej

U ponad 70% dzieci występuje astma o przebiegu łagodnym, a około 25% ma astmę charakteryzującą się ciężkimi, przewlekającymi się napadami duszności. Najcięższą postać choroby stwierdza się u około 3% dzieci.

Klasyfikacja ma znaczenie w ustalaniu leczenia i postępowaniu z chorym dzieckiem

Astma oskrzelowa - objawy

Nasilenie poszczególnych objawów może być różne — przykładowo świszczący oddech (ang. wheezing) może być słyszalny z odległości kilku metrów, ale może też być trudny do stwierdzenia podczas osłuchiwania, pojawiając się tylko w czasie hiperwentylacji.

Dziecko woli przyjmować siedzącą pozycję z lekkim pochyleniem do przodu.

Faza wydechowa oddychania jest wydłużona i dziecko posługuje się pomocniczymi mięśniami oddechowymi, powodując wciąganie przede wszystkim przestrzeni międzyżebrowych.

W miarę jak zwężenie oskrzeli narasta, oddychanie staje się coraz bardziej utrudnione i w konsekwencji obniża się wentylacja płuc.

Stwierdzone przy osłuchiwaniu rzężenia mogą zmniejszać się lub nawet zanikać z powodu zmniejszonej wymiany powietrza - głośność rzężeń nie jest miarodajnym wskaźnikiem ciężkości zaburzeń oddechowych.

Wraz z narastaniem zaburzeń oddechowych dziecko staje się niespokojne, pobudzone i jeżeli napad przedłuża się — zmęczone.

Wystąpienie sinicy wskazuje na ciężkie zaburzenia wentylacji i wymaga energicznego leczenia.

W pewnym momencie pojawia się groźba niewydolności oddechowej.

Pojedyncze napady mogą być krótkie, trwające około godziny, lub mogą utrzymywać się przez szereg dni, z łagodną przerywaną dusznością często nasilającą się w nocy.

Po duszności astmatycznej trwającej nieustannie przez 1—2 dni, dziecko podczas napadu kaszlu może wykrztuszać gęstą, ciągnącą się wydzielinę.

Znaczenie diagnostyczne ma stwierdzenie szybkiego ustępowanie objawów po lekach rozszerzających oskrzela — przede wszystkim wziewnych beta-mimetykach, ale także teofilinie (zwłaszcza w objawach występujących w nocy

Astma oskrzelowa - rozpoznanie

rozpoznanie jednostki chorobowej

określenie czynników przyczynowych (alergenów ją wywołujących)

czasu i okoliczności ich pojawiania się

czasu ich trwania

Czynniki, wywołujące napad duszności, mogą być:

Ustalenie alergenu przyczynowego jest możliwe przede wszystkim w odniesieniu do:

Często ustalenie alergenu przyczynowego może być trudne.

W astmie przewlekłej duża nadreaktywność nieswoista utrudnia ustalenie związku ekspozycji na alergen z wystąpieniem objawów.

Oprócz wywiadu w kierunku alergenów i czynników wywołujących ataki konieczne jest stwierdzenie obturacji dróg oddechowych.

W tym celu wykonuje się spirometrię lub też jej uproszczoną formę za pomocą urządzenia zwanego peflometrem (PEF flow meter).

Stwierdzenie obturacji nie jest jednak równoznaczne z rozpoznaniem astmy – mogą wywoływać ją również inne choroby, np. zapalenie oskrzelików, zapalenie płuc, alergiczne choroby pęcherzyków płucnych.

55-97% - alergia na sierść zwierząt

78-89% - uczulenie na pyłki

U dzieci młodszych ustalenie rozpoznania może być znacznie trudniejsze (brak współpracy przy badaniach).

Bardzo często pierwsze napady astmy są u nich błędnie rozpoznawane jako obturacyjne zapalenie oskrzeli

Podejrzenie astmy powinny sugerować:

W astmie oskrzelowej u dzieci nie zawsze wywiad
i objawy kliniczne są charakterystyczne. Często jedynymi objawami mogą być kaszel lub świszczący oddech, pojawiające się w środku nocy lub po wysiłku.

W różnicowaniu astmy oskrzelowej należy
uwzględnić:

Przeważnie jednak rozpoznanie astmy u większości dzieci jest stosunkowo proste. Zwykle wystarczy wykonanie badania czynnościowego układu oddechowego i testów skórnych.

Tylko w niewielkim odsetku przypadków astma oskrzelowa przebiega nietypowo, bez charakterystycznego obrazu klinicznego i wywiadu

Astma oskrzelowa - leczenie

leczenie w astmie jest leczeniem stopniowanym

O sposobie leczenia decyduje stopień ciężkości ustalony
w chwili rozpoznania choroby. Jeżeli pod wpływem zastosowanego leczenia następuje zmiana stopnia ciężkości choroby, zmienia się również „stopień" leczenia farmakologicznego. Decyzja o zmianie sposobu leczenia powinna być poprzedzona co najmniej 3-6-miesięczną obserwacją pacjenta. Dotyczy to szczególnie ewolucji na niższy stopień.

Strategia taka pozwala na ustalenie minimalnego poziomu leczenia pozwalającego na opanowanie choroby.

Leczenie astmy oskrzelowej jest leczeniem kompleksowym, a stosowana farmakoterapia stanowi jeden z elementów procesu leczniczego

Inne elementy:

Zakłada się, że pacjent nie jest biernym „obserwatorem", ale aktywnie uczestniczy w procesie leczenia. Jest to możliwe dzięki szeroko pojętej edukacji pacjenta.

Stosowane leki:

Podstawowe:

Uzupełniające:

Leki przeciwhistaminowe nie mają znaczenia w leczeniu astmy

Sposób podawania leku uzależniony jest od wieku dziecka:

U najmłodszych dzieci (0-2 lata) stosuje się preparaty w postaci roztworu do nebulizacji lub aerozolu ciśnieniowego ze spejserem (zapewnia wchłonięcie całej dawki leku)

U dzieci od 3. do 5. rż. można także próbować zastosować inhalator proszkowy.

Jeżeli lek podaje się z inhalatora ciśnieniowego ze spejserem, w celu uzyskania optymalnego efektu po wnikaniu leku do oskrzeli konieczne jest wykonanie 3-6 głębokich wdechów po każdym uwolnieniu dawki leku do spejsera.

Sposób podawania leku uzależniony jest głównie od wieku dziecka, aczkolwiek może decydować także indywidualna tolerancja poszczególnych postaci leków (nośniki freonowe, laktoza).

Skuteczność inhalatorków proszkowych wzrasta w miarę poprawy efektywności manewru oddechowego wykonywanego przez dziecko, czyli wraz z wiekiem dziecka.

Leczenie rozpoczyna się od dawek wyższych, co ma na celu opanowanie objawów procesu zapalnego i zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli.

Dawki zmniejsza się stopniowo, aż do ustalenia tzw. najmniejszej dawki efektywnej, a więc dawki zapewniającej prawidłową kontrolę stanu klinicznego dziecka.

Astma o ciężkim przebiegu miewa zaostrzenia wymagające hospitalizacji, n.p. zapalenie płuc, stan astmatyczny

Leczenie zaostrzeń polega na:

Astma o ciężkim przebiegu wymaga częstej kontroli, co najmniej raz w miesiącu.

Często stosuje się leczenie wspomagające:

Napad astmy oskrzelowej

Gwałtownie pojawiająca się duszność może wystąpić nagle lub u dziecka w okresie remisji choroby, albo też być następstwem systematycznie nasilającego się zwężenia oskrzeli.

Ciężkość napadu może być różna: od łagodnie przebiegającego zaostrzenia obturacji, ustępującego po 1-2 dawkach wziewnego beta-2-sympatykomimetyku, aż do ciężkiej niewydolności oddechowej, zagrażającej życiu dziecka.

Stan astmatyczny

Najcięższa postać kliniczna astmy oskrzelowej

Zaostrzenie obturacji oskrzeli nie ustępuje pomimo prawidłowego leczenia konwencjonalnego (tlenoterapia, beta-2-sympatykomimetyki, glikokortykosteroidy, metylo-ksantyny).

Każdy ciężki napad duszności, który trwa dłużej niż 6 godzin

Odróżnia się pojęcie zaostrzenia obturacji oskrzeli (napad astmy) od stanu astmatycznego

Stan astmatyczny zawsze stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.

Śmiertelność w stanie astmatycznym ocenia się na około 2%.

Stan astmatyczny zawsze wymaga leczenia szpitalnego

Postępowanie terapeutyczne obejmuje:

Ustępowanie stanu astmatycznego jest powolne. Skurcz mięśni oskrzeli, obrzęk i zaczopowanie śluzem ustępują stosunkowo szybko, ale znacznie dłużej trwa nacieczenie komórkowe.

„Stan astmatyczny najlepiej leczyć na trzy dni przed jego rozpoczęciem”

Immunoterapia swoista

Inne określenia to odczulanie lub hiposensybilizacja

Stosuje się ją jeżeli:

Jest jedną z metod leczenia przyczynowego alergii IgE-zależnej.

Polega na podawaniu w określonych odstępach czasowych wzrastających dawek alergenu (odpowiednio wystandaryzowanego i oczyszczonego) przez 3-6 lat (efekt takiego leczenia jest zależny od kumulacyjnej dawki alergenu)

U wielu chorych leczenie takie pozwala na uzyskanie stabilizacji choroby i tolerancję alergenu znajdującego się w środowisku zewnętrznym (wytwarza się immunologiczna tolerancja w stosunku do antygenu).

Wskazania do immunoterapii swoistej dzieci i młodzieży to:

Nie praktykuje się odczulania na alergeny, które można wyeliminować (pleśnie, sierść zwierząt).

Odczulanie może być groźne (odczyny alergiczne, a nawet wstrząs)

Astma oskrzelowa – prewencja

W wieku rozwojowym choroby alergiczne stanowią w krajach rozwiniętych jedną trzecią chorób przewlekłych

Prewencja późna:

Prewencja wtórna:

Prewencja pierwotna:

Wystąpienie choroby alergicznej stanowi wypadkową wpływu predyspozycji genetycznych i środowiska.

Elementem najlepiej identyfikującym dzieci zagrożone jest obciążający wywiad rodzinny.

Ryzyko alergii wzrasta nawet do 70-80% w przypadku alergii obojga rodziców, a w przypadku choroby rodzeństwa jest dużo niższe (30%)

Przed urodzeniem dziecka

W obciążeniu rodzinnym chorobami atopowymi wskazane może być stosowanie u kobiety ciężarnej diety bez nadmiernej konsumpcji jaj, ryb, orzeszków ziemnych.

Należy jednak pamiętać o konieczności dostatecznej podaży białka.

Dzieci matek, które stosowały w czasie ciąży dietę bezmleczną i bez jajek, miały znacznie niższą masę urodzeniową

Zalecenia dietetyczne po urodzeniu dziecka

Silne alergeny, z jakimi styka się dziecko, można podzielić na dwie grupy:

Prawidłowa dieta dziecka w pierwszym roku życia daje podobny efekt, jak dieta niskoalergenowa ciężarnej — prawdopodobnie opóźnia ujawnienie się ewentualnych objawów alergii na pokarmy i atopowe zapalenie skóry - nie ma jednak większego wpływu na reaktywność oskrzeli na alergeny inhalacyjne w późniejszym okresie życia.

Dieta dziecka

Rozszerzanie diety musi być stopniowe, z kilkudniowymi przerwami.

U dzieci ryzyka nie jest wskazane podawanie:

Jaja występują w niektórych pokarmach w formie „utajonej”, np. w biszkoptach.

Pokarmy bezpieczne:

Należy unikać mąki i kasz z innych zbóż (żyta, pszenicy, jęczmienia, owsa)

Środowisko domowe

Pierwsze miesiące życia dziecka to okres największej wrażliwości na kontakt z antygenami – ulega ona stopniowemu zmniejszaniu od 3 m.ż. Alergeny występujące w mieszkaniu zwiększają przede wszystkim ryzyko rozwoju astmy.

Alergeny w powietrzu poza mieszkaniem, zwłaszcza pyłki roślin, zwiększają ryzyko rozwoju alergicznego nieżytu błony śluzowej nosa i spojówek

Zwalczanie nadmiernej wilgoci w mieszkaniu i piwnicy powinno ograniczyć wzrost pleśni, które mogą być źródłem silnych alergenów, a także sprzyjają rozwojom roztoczy

Dalsze zalecenia – unikanie:

Astma oskrzelowa – pielęgnacja

Opieka nad dzieckiem chorym na astmę obejmuje:

Cele pielęgnacji w czasie napadu dychawicy oskrzelowej:

Uspokojenie i zdobycie zaufania dziecka

Dzieci przyjęte do szpitala z powodu astmy nastręczają poważne problemy nawet wyszkolonej pielęgniarce,

są często niespokojne, wystraszone i mogą czuć się bardzo źle

W stanie astmatycznym - zmęczone przedłużającą się dusznością astmatyczną i brakiem snu mogą być w stanie lekkiej toksemii lub odczuwać objawy ubocznego działania leków, takie jak nudności lub uczucie roztrzęsienia. Utrudnienie oddychania wywołuje u niektórych obawę śmierci.

Obawy i stany emocjonalne potęgują objawy na zasadzie błędnego koła

W przypadku małego dziecka dobrze jest wziąć je na kolana i przytrzymać maskę przy jego buzi – jeśli nie wymaga stałej nebulizacji. Umocowanie maski gumką wokół głowy u dzieci starszych. Zachęcanie do głębokich oddechów – u młodszych dzieci rolę tę odgrywa spejser. Pozostawanie przy dziecku przez cały czas inhalacji

Tlenoterapia:

Sposoby podania:

Odsysanie dziecka w razie potrzeby w celu usunięcia śluzu z dróg oddechowych

Fizjoterapia klatki piersiowej trzy lub cztery razy w ciągu dnia, jeśli u dziecka występuje duży zastój wydzieliny lub zapalenie płuc.

Zachęcanie dziecka do odksztuszania oraz przeprowadzania ćwiczeń oddechowych (serie głębokich oddechów) co 2 godziny

Usunięcie z pokoju dziecka wszystkich możliwych alergenów

Obserwacja dziecka

Ma na celu szybkie wykrycie zmian w stanie dziecka i odpowiednią reakcję

Układ oddechowy:

Układ sercowo-naczyniowy:

Układ nerwowy:

Układ mięśniowo-szkieletowy:

Powłoki ciała:

Do tych obserwacji dołącza się regularna kontrola wyników poniższych badań:

Powyższe badania są najbardziej miarodajne, bez nich nawet wnikliwa obserwacja może być myląca.

Na poprawę wymiany gazowej wskazują:

Narastanie dusznicy i sinicy nawet przy obniżonym kaszlu i świstach oznacza zmęczenie i może być wskazaniem do wprowadzenia oddechu zastępczego

Odpoczynek dziecka

Wykonywanie obserwacji i pomiarów nie zakłócając spokoju dziecka. Połączenie czynności pielęgnacyjnych. Umożliwienie spoczynku i snu

Odpowiednie nawodnienie

Ryzyko wystąpienia deficytu objętości płynów związane jest z utratą dużych ilości płynów poprzez drogi oddechowe.

Na odpowiednie nawodnienie wskazuje:

Dziecko potrzebuje odpowiedniej ilości płynów aby utrzymać właściwy poziom nawodnienia i gospodarki kwasowo-zasadowej oraz zapobiec wystąpieniu wstrząsu

Postępowanie:

Żywienie

U dzieci chorych na astmę może występować niedożywienie związane z:

Postępowanie:

Małe i częste posiłki wymagają niewielkiej energii do strawienia oraz nie przepełniają żołądka, co może zmniejszyć rozprężenie płuc.

Dostarczenie dziecku niektórych z jego ulubionych pokarmów zapewnia właściwe spożycie posiłków.

Pokarmy ostre oraz o wysokiej zawartości tłuszczu powodują zaburzenia funkcji przewodu pokarmowego oraz są ciężkostrawne.

Pielęgnacja w czasie opieki długotrwałej

polega na stworzeniu dziecku warunków do życia w miarę normalnego i leczeniu wpływającym na zmniejszenie częstości napadów choroby

Cele:

Edukacja pacjenta i jego rodziców

Wyjaśnienie dziecku i rodzicom patofizjologii astmy - zrozumienie choroby może pomóc im w dostosowaniu się do zalecanego leczenia.

Omawianie czynników mogących wywoływać napad astmy, takich jak: alergeny, infekcje, wysiłek fizyczny, zmiany pogody oraz stres (po zapoznaniu się z historią choroby dziecka) - wyjaśnienia te mogą zapobiec częstemu pojawianiu się napadów w przyszłości.

Omawianie z dzieckiem i rodzicami objawów sugerujących infekcję dróg oddechowych takich jak: gorączka, trudności w oddychaniu, świsty oraz przyśpieszone oddychanie

Wczesne wykrycie i leczenie zakażeń układu oddechowego może zapobiec lub zmniejszyć dyskomfort oddechowy pojawiający się w czasie napadów astmy

Wyjaśnianie dziecku i rodzicom jak ważne jest przyjmowanie wszystkich przepisanych lekarstw, a także omawianie ich działań niepożądanych, n.p.:

Dostosowanie się do protokołów leczniczych zapewnia stałe utrzymywanie się terapeutycznych stężeń leków we krwi, doprowadzając do kontroli nad atakami.

Przygotowanie pisemnych zaleceń dla pacjenta, obejmujących plan leczenia przewlekłego oraz plan postępowania w przypadku zaostrzeń choroby.

Pisemna instrukcja powinna zawierać informacje dotyczące rozpoznawania okoliczności wymagających nagłej pomocy lekarskiej („Paszport dziecka astmatycznego").

Nauka oceny i samokontroli objawów klinicznych oraz stanu drożności dróg oddechowych za pomocą prostych, indywidualnych mierników szczytowego przepływu wydechowego (PEFR).

Nauka prowadzenia dokumentacji przebiegu choroby (dostępnej w postaci specjalnie opracowanych książeczek lub zeszytów), która powinna zawierać:

Kryteria samokontroli pacjenta w warunkach domowych:

System „3 stref”:

Wprowadzono w celu lepszego zrozumienia przez pacjenta wartości codziennej oceny drożności dróg oddechowych

Strefy te określają zakres uzyskiwanych wartości PEFR:

Strefa zielona — wartości prawidłowe

Strefa żółta — wartości obniżone („strefa zagrożenia”)

Strefa czerwona — spadek PEFR sygnalizujący konieczność natychmiastowej interwencji lekarskiej i doraźnego podania leków zgodnie z zasadami określonymi przez lekarza prowadzącego

Strefa zielona:

Strefa żółta:

Strefa czerwona:

Częste przechodzenie ze strefy „zielonej" do strefy „żółtej" czy „czerwonej" oznacza, iż należy skontaktować się
z lekarzem prowadzącym, aby skorygować plan leczenia.

Ustalenie plan kolejnych wizyt z zaznaczeniem, że mogą się one odbywać w innym terminie, jeżeli będzie tego wymagał stan kliniczny chorego.

W czasie pierwszej wizyty niezbędna jest prezentacja prawidłowej techniki stosowania leków inhalacyjnych.

Okresowa kontrola aparatów do nebulizacji pneumatycznej

Przewlekły charakter choroby – do jej opanowania niezbędne są:

Znaczenie środowiska

rola warunków socjalnych i fizycznych:

Rola rodziców:

Środowisko szkolne:

choroba dziecka wpływa na jego wyniki w nauce

Bywa, że nie jest ono w stanie pójść do szkoły, gdy jest zmęczone rano po nocnym napadzie dychawicy.

Dodatkowy wpływ leków uspokajających (czasami stosowanych).

Prewencja późna – redukcja alergenów w mieszkaniu:

właściwe sprzątanie mieszkania (kurz jest największym siedliskiem alergenów i najczęstszą przyczyną uczulenia)

Zabiegi fizjoterapeutyczne

Ich nauczanie powinno być rozpoczęte w szpitalu a kontynuowane w warunkach domowych

Obejmują:

Ćwiczenia oddechowe:

Głębokie oddychanie polepsza oksygenację, poszerza tkankę płucną oraz ułatwia efektywne korzystanie z mięśni oddechowych.

Odksztuszanie pomaga w usuwaniu śluzu z płuc. Pozycja siedząca sprawia, że odksztuszanie staje się łatwiejsze

Drenaż ułożeniowy:

Zajęcia ruchowe

Zachęcanie do zajęć możliwych do wykonania przez dziecko

Prawidłowe stosowanie leków

Schemat stosowania leków powinien być bardzo prosty, aby nie zniechęcać dziecka do ich przyjmowania i uniknąć pomyłki.

Poznanie przez rodziców i dziecko sposobu i czasu działania leku oraz prawidłowego sposobu jego przyjmowania

Ostrzeganie przed:

Dotyczy to szczególnie leków przyjmowanych drogą wziewną

Stosowanie inhalatorów

Istnieją bardzo różne typy inhalatorów, dlatego trudno jest podać jedną metodę ich stosowania – zależy to od jego rodzaju

Zasady ogólne:

Czynności te powtarza się do opróżnienia wkładu albo zalecaną ilość razy (w przypadku nowszych inhalatorów
z wielokrotną dawką leku).


ASTMA OSKRZELOWA U DZIECI ANNA STODOLAK ASTMA
BOSTON TOASTMASTERS LEADERSHIP INSTITUTE FEBRUARY 19 2003 RUTH LEVITSKY
EASTMAN DENTAL INSTITUTE INFORMATION CENTRE COLLECTION MANAGEMENT POLICY SECTION


Tags: astma oskrzelowa, dezodoranty) astma, astma, oskrzelowa, stodolak, dzieci