F ONDO DE ALIVIO FAIRTRADE COVID-19
Formulario de Aplicación
Por favor completar los siguientes datos solicitados:
1. Datos generales
Nombre de la organización: |
Cooperativa XYZ |
FLO-ID: |
00000 |
Tipo de organización: |
Primer nivel |
Número de miembros de la organización (productores en caso de OPPs o trabajadores en caso de OTs): |
100 |
Número de empleados de la organización: |
10 |
País: |
País donde está la organización |
Producto(s) comercializado(s) como Fairtrade |
Café |
Fecha desde que ha sido certificada Fairtrade (mes, año): |
Enero 2005 |
Fondos solicitados (USD): |
4,500 (según presupuesto) |
Nombre y posición del representante legal de su organización: |
Juan Pérez (nombre debe coincidir con el de la persona que firma al final) |
Dirección postal: |
Calle No. 100, #50, Ciudad, País |
Teléfono: |
+503 77777 |
Email: |
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Datos bancarios (nombre de la cuenta, nombre del banco local, dirección del banco local, número de cuenta, código SWIFT/IBAN del banco local y nombre del banco intermediario, dirección exacta de la organización): |
Nombre de la cuenta: cooperativa XYZ Nombre de banco local: Banco Comercial Dirección de banco local: Av. Independencia No. 100 No. De cuenta: 0000000 SWIFT banco local: BACUSVSS Nombre de banco intermediario: Bank of America Dirección organización: Calle No. 100, #50, Ciudad, País. |
Sitio web: |
www.cooperativaxyz.com |
Poner una x en el tipo de fondo al que aplica: |
Recordar que se debe llenar un formulario por fondo, en caso aplique a 1,2 o 3, además del 4. |
Fondo de subsidio para pago de certificación Fairtrade |
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Fondo de subsidio para costos de producción aumentados |
X |
Fondo de subsidio para implementación de protocolos de bioseguridad |
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Fondo de subsidio para contribución a gastos médicos, hospitalarios o funerarios |
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¿Es esta la primera solicitud que envía? (Recuerde que solo se puede acceder a 1 fondo por organización de las primeras tres categorías) |
No, aplicamos ya al fondo 4 |
Impactos COVID-19: Describa brevemente cuál es la situación actual de su organización y por qué aplican a este fondo:
Nuestra organización no presenta casos de COVID-19 a la fecha. No obstante, en la región en la que la cooperativa se ubica, el número de casos ha incrementado en los últimos días. El gobierno ha implementado medidas que restringen la movilidad de los asociados, como, por ejemplo, la suspensión del transporte público por los próximos 2 meses. Asimismo, debido al riesgo de contagio, hemos implementado medidas de distanciamiento, así como cambio en los procesos de acopio de producto. Esta situación ha derivado en que ocurra un incremento de costos, mismos que no estaban presupuestados. Es por ello que recurrimos a este fondo, como una medida para aliviar los mayores gastos de los últimos meses.
Uso de fondos: Describa cómo se usará el fondo, cómo les permite mejorar la situación de su organización, y a cuántas personas beneficiará:
De acuerdo al presupuesto presentado, el recurso se utilizará para el pago de transporte por el periodo de tres meses, que se utilizará para trasladar el producto desde la ubicación de nuestros socios (100) hasta el centro de acopio. El costo de cada viaje ronda los X dólares, mismo que se ha elevado por la falta de oferta y las medidas de higiene que los transportistas deben cumplir. En total, se realizarán X viajes. Asimismo, debido al incremento del costo del material de empaque en un 10%, hemos propuesto la compra de X sacos. Estos se distribuirán entre todos los productores, por lo que el recuerdo beneficiaría a los 100 asociados.
Independientemente del fondo al que aplique (1, 2, 3 o 4), favor completar el siguiente cuadro. De preferencia colocar datos de 2018, 2019 y 2020, indicando para este último año el mes de corte utilizado (por ejemplo, mayo 2020). Si no cuenta con información de 2020, puede colocar los tres años más recientes.
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2018 |
2019 |
Mayo-2020 |
Ventas Fairtrade (café) |
En volumen (kilogramos) |
10,000 |
10,000 |
5,000 |
En dólares
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50,000 |
50,000 |
25,000 |
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Ventas con otras Certificaciones (Café) |
En volumen
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10,000 |
10,000 |
5,000 |
En dólares
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50,000 |
50,000 |
25,000 |
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Ventas locales y convencionales (Café |
En volumen
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No aplica |
10,000 |
5,000 |
En dólares
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No aplica |
50,000 |
25,000 |
Yo, representante legal de la organización y autorizado/a a firmar contratos, declaro que la información entregada es correcta. En caso de recibir el fondo, me comprometo a ejecutar el recurso exclusivamente y bajo mi responsabilidad, en las acciones descritas en el formulario. También me comprometo a enviar, en nombre de la organización, el convenio de donación a firmarse entre CLAC y la organización, que será requisito indispensable para que CLAC transfiera los recursos.
Asimismo, me responsabilizo de enviar los respaldos financieros correspondientes, así como un reporte narrativo, cinco (5) fotografías y dos (2) testimonios para fines comunicacionales a más tardar un mes después de la ejecución de los fondos. Doy mi consentimiento para que CLAC y el sistema Fairtrade utilicen estos documentos para los fines que consideren pertinentes. Asimismo, me comprometo a ejecutar el fondo antes de que finalice el año 2020; de lo contrario, la organización que represento devolverá los fondos a CLAC.1
Nombre y cargo: |
Juan Perez, Representante Legal |
Fecha: |
29/05/2020 |
Firma: |
Juan Pérez |
Solo aplicaciones firmadas serán aceptadas
Siguientes pasos:
Por favor envía este documento firmado a: [email protected] y colocar en el asunto del correo el nombre del fondo al que aplica.
Si su aplicación es aprobada, será contactado por el equipo operativo de CLAC para verificar los datos de la transferencia.
PARA USO INTERNO DE CLAC |
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Fecha recepción |
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Respuesta comité selección |
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En caso de respuesta positiva, fecha en que se solicitó la transferencia |
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En caso de respuesta positiva, fecha en que se recibió respaldo de uso de fondos e información testimonial (fotos, etc.) |
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1 La organización que no presente la debida rendición de cuentas será excluida para cualquier subvención o proyecto en el futuro.
Tags: alivio fairtrade, fairtrade, alivio, covid19, aplicación, formulario