ZAŁĄCZNIK NR 1 DO REGULAMINU PROJEKTU NR FORMULARZA REKRUTACYJNEGO

1. INFORMACJE O KANDYDATCE/KANDYDACIE

1. Imię/imiona:

2. Nazwisko:

3. Obywatelstwo:

4. Data i miejsce urodzenia:

5. Adres zamieszkania – zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego

województwo: łódzkie powiat: m. Łódź kod pocztowy: ………………..….……..… miejscowość: Łódź

ulica ……………………….……………….………………..…………..nr domu.........................nr lokalu..………..……

6. Numer telefonu:

7. Adres poczty elektronicznej do kontaktu:

8. Osoba z niepełnosprawnością

 tak, w stopniu: ……………………………………  nie

Jeśli tak, należy dołączyć kopię orzeczenia o niepełnosprawności

9.Status kandydatki/kandydata na rynku pracy (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce):

 jestem zarejestrowana/y w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna (osoba bezrobotna zarejestrowana
w ewidencji urzędów pracy);

 z prawem do zasiłku (od.......................... do..............................)

 bez prawa do zasiłku

 nie pracuję i nie jestem zarejestrowana/y w urzędzie pracy, ale jestem gotowa/y do podjęcia pracy i aktywnie jej poszukuję (osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy);

 jestem osobą długotrwale bezrobotną tzn. pozostaję bez zatrudnienia nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy;

 jestem osobą bierną zawodowo tzn. nie pracuję, nie jestem bezrobotna/y i w danej chwili nie tworzę zasobów siły roboczej (m.in. studenci studiów stacjonarnych, niestacjonarnych, o ile nie pozostają w ewidencji urzędów pracy i nie pracują, kobiety będące na urlopie wychowawczym, o ile nie są zarejestrowane jako bezrobotne);

 jestem osobą powyżej 50 roku życia;

 jestem osobą z niepełnosprawnością;

 jestem kobietą;

 jestem osobą o niskich kwalifikacjach tzn. osobą posiadającą wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie. Przyjmuje się, że do tego poziomu wykształcenia kwalifikują się osoby bez wykształcenia oraz z wykształceniem: podstawowym, gimnazjalnym, ponadgimnazjalnym.

 jestem bezrobotnym mężczyzną w wieku 30-49 lat, nie znajdującym się w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy

10. Wykształcenie (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce):

 brak  ponadgimnazjalne

 podstawowe  policealne

 gimnazjalne  wyższe

Nazwa szkoły/uczelni

Wydział, kierunek

Okres nauki

w latach od (m-c/rok)

do (m-c/rok)

Uzyskany stopień, dyplom, itp.

11. Doświadczenie zawodowe (w tym prowadzenie działalności gospodarczej, odbyte staże/praktyki):

Okres zatrudnienia

od (m-c/rok)

do (m-c/rok)

Nazwa i adres firmy

Nazwa stanowiska

Czynności i zadania wykonywane w ramach zatrudnienia

12. Dodatkowe kwalifikacje - certyfikaty/ukończone szkolenia/kursy/uzyskane uprawnienia
(proszę podać tylko takie, które poparte są dokumentami)

Lp.

Nazwa szkolenia/kursu

Data odbycia

od (dzień/m-c/rok)

do (dzień/m-c/rok)

Nazwa organizatora

Uzyskane kwalifikacje/

uprawnienia

1.

2.

3.

13. Czy Pana/Pani udział w projekcie wymaga dodatkowych usprawnień, tj. podjazdu, windy, tłumacza języka migowego, itp.? (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce):

r tak rnie

Jeśli tak, to jakiego?...................................................................................................................................................

14. Czy był Pan/Pani uczestnikiem projektu/ów z zakresu włączenia społecznego, realizowanego/ych
w ramach wsparcia z zakresu Celu Tematycznego 9 Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata 2014-2020 (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce):

r tak rnie

Jeśli tak, to jakiego/jakich? (tytuł projektu)..............................................................................................................

2. OŚWIADCZENIA:

1. Oświadczam, że jestem osobą w wieku 30 lat i więcej, pozostającą bez zatrudnienia (tj. osobą bezrobotną lub bierną zawodowo), która zamieszkuje na terenie województwa łódzkiego (w rozumieniu art. 25 Kodeksu cywilnego);

2. Oświadczam, że jestem mieszkańcem obszaru rewitalizowanego miasta Łodzi bądź osobą przeniesioną
   w związku z wdrożeniem procesu rewitalizacji;

3. Oświadczam, że jestem osobą znajdującą się w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy bądź bezrobotnym mężczyzną w wieku 30-49 lat, nie znajdującym się w szczególnie trudnej sytuacji na rynku pracy.

4. Oświadczam, że jestem osobą posiadającą pełną zdolność do czynności prawnych.

5. Oświadczam, że nie jestem osobą zaangażowaną w realizację projektu jako pracownik lub strona umowy cywilnej po stronie: realizatora projektu, jego partnera lub wykonawcy.

6. W przypadku zakwalifikowania mnie do udziału w projekcie oświadczam, że będę uczestniczył/a we wszystkich badaniach ankietowych związanych z jego realizacją, zarówno w trakcie trwania projektu, jak i po jego zakończeniu.

7. Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym informacje są prawdziwe.

8. Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie „ŁÓDZKA REWITALIZACJA SPOŁECZNA II” i akceptuję jego treść, a w przypadku, gdy zostanę zakwalifikowana/y do udziału w projekcie, zobowiązuję się przestrzegać postanowień ww. regulaminu.

9. Oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y o dofinansowaniu projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego i budżetu państwa.

10. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w formularzu rekrutacyjnym zgodnie
    z ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2018r., poz. 1000 z późn. zm.)
    i rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) z dnia 27 kwietnia 2016 roku (2016/679). Przyjmuję do wiadomości, że:

1. administratorem tak zebranych danych jest Fundacja Inkubator z siedzibą w Łodzi 90-349, ul. Tymienieckiego 22/24;

2. kontakt do Inspektora Ochrony Danych: [email protected];

3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji procesu rekrutacji i zakwalifikowania mnie do projektu, monitoringu i ewaluacji;

4. moje dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom do tego uprawnionym na podstawie odrębnych przepisów;

5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości wzięcia udziału w procesie rekrutacji do projektu;

6. mam prawo dostępu do treści danych i ich poprawiania.

11. Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią ogólnej klauzuli informacyjnej z art. 13 Ogólnego Rozporządzenia o Ochronie Danych (RODO) dostępnej na stronie www.inkubator.org.pl oraz w biurze projektu.

…………………………………………………………………

Data oraz imię i nazwisko