PROSZĘ WYPEŁNIAĆ WYŁĄCZNIE W KOMPUTERZE! OŚWIADCZENIE STUDENTA IMIĘ I

Imię i Nazwisko Studenta

Instytucja/Uczelnia Partnerska / Kraj

Proszę o przekazanie przyznanego mi stypendium na rachunek na warunkach określonych

w umowie Nr (wypełnia się przy podpisaniu umowy)…………………………………………..

Imię i Nazwisko właściciela

Adres zamieszkania (stały)

Nazwa Banku

Adres Banku

Numer konta/IBAN

SWIFT

Data:

Podpis Studenta: