Załącznik nr 4 do SIWZ
ZP/PN/11/2019
Zamawiający: Opera Wrocławska
ul. Świdnicka 35
55-066 Wrocław
Wykonawca:
……………………………………
(pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)
reprezentowany przez:
………………………………………
(imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji)
Wykaz osób
Skierowanych przez Wykonawcę do realizacji zamówienia, potwierdzających spełnienie warunku posiadania zdolności technicznej i zawodowej, o której nowa w rozdz. VII pkt.1.2.3. SIWZ w postępowaniu na: Świadczenie usług w zakresie obsługi widowni i szatni podczas spektakli organizowanych przez Operę Wrocławską
Oświadczam, że na potrzeby realizacji niniejszego zamówienia :
Lp. |
Imię i nazwisko/ funkcja / rok urodzenia |
Znajomość języka obcego w stopniu komunikatywnym ( j. angielski lub niemiecku) / wykształcenie |
Doświadczenie w wykonywaniu pracy biletera lub szatniarza/ nazwa Zamawiającego /okres wykonywania pracy |
Informacja o podstawie dysponowania osobą** |
Informacje stanowiące podstawę do oceny ofert kryterium: Doświadczenie PERSONELU WYKONAWCY wskazanego do realizacji zamówienia |
||
Podkryterium: Wykształcenie muzyczne/humanistyczne ( należy wpisać nazwę ukończonej szkoły o profilu muzycznym lub o profilu humanistycznym) |
Podkryterium: Zaawansowana znajomość języka obcego ( należy podać język i nazwę posiadanego certyfikatu lub innego dokumentu pkt. 3b rozdz. XX SIWZ) |
Podkryterium: Doświadczenie w pracy w instytucji kultury: Opera/Filharmonia/Teatr Muzyczny ( należy wpisać nazwę Instytucji i podać okres zatrudnienia) |
|||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
8 |
9 |
1. |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
2. |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
3 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
4 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
5 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
6 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
7 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
8 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
9 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
10 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
11 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
12 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
13 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* |
|
|
|
14 |
|
|
|
Zasób własny Wykonawcy */ Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów* * |
|
|
|
* niepotrzebne skreślić.
** na podstawie delegacji ustawowej określonej w art. 22a do wykazu należy dołączyć w szczególności pisemne zobowiązania innych podmiotów do oddania Wykonawcy do dyspozycji niezbędnych zasobów z zakresu zdolności zawodowej na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia w przypadku gdy Wykonawca polega na zasobach innych podmiotów ( Formularz Zobowiązania w załączeniu)
…………….……. (miejscowość), dnia ……………… ……………………………………………………… (podpis upełnomocnionych przedstawicieli Wykonawcy)
Z O B O W I Ą Z A N I E P O D M I O T U ⃰ ⃰
dot. postępowania nr ZP/PN/11/2019
Ja niżej podpisany …………………………….………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko składającego oświadczenie) będąc upoważnionym do reprezentowania)
o ś w i a d c z a m, że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1986 z poźn. zm), oddam Wykonawcy ……………………………………………………….………………………………...………………………………...
(nazwa i siedziba Wykonawcy)
do dyspozycji osoby zdolne do wykonania zamówienia, przedstawione w pozycji nr ……. powyższego wykazu, na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia publicznego pn. Świadczenie usług w zakresie obsługi widowni i szatni podczas spektakli organizowanych przez Operę Wrocławską
.................................., dn. ..................... 2019 r. …...............................................................
(podpis/y osoby/osób uprawnionej/ych)
W przypadku nie wypełnienia lub nie wykreślenia treści zobowiązania, Zamawiający uzna, że Wykonawca nie polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, o których mowa w art. 22a ustawy Pzp.
Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy
Tags: opera wrocławska, załącznik, wrocławska, zamawiający, zppn112019, opera