WNIOSEK O NADANIE STOPNIA GÓRNICZEGO (PROPONOWANY STOPIEŃ) 1

1. Dane ogólne:

a) nazwisko i imię:

b) data i miejsce urodzenia:

c) wykształcenie (tytuł zawodowy lub naukowy, nazwa szkoły, rok ukończenia):

d) nazwa zakładu pracy : Południowy Koncern Węglowy S.A.

e) zajmowane stanowisko, od kiedy:

2. Przebieg pracy w górnictwie:

3. Ostatnio nadany stopień górniczy i data jego

Nadania