NAZWA ORGANIZATORA KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO ………………………………………………………… WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO

    DNIA   NAZWA FIRMY
(NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY –
NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY (MIEJSCOWOŚĆ

(NAZWA I ADRES FIRMY) FORMULARZ CENOWY
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCYÓW) (MIEJSCOWOŚĆ

Nazwa organizatora kształcenia podyplomowego …………………………………………………………


Nazwa organizatora kształcenia podyplomowego …………………………………………………………


Wniosek o zakwalifikowanie do specjalizacji

wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami

w dziedzinie……………………………………………………………………………………


  1. Imię (imiona) i nazwisko…………………………………………………………………………

  2. Data urodzenia ………………………… Miejsce urodzenia ……………………………………

  3. Obywatelstwo ………………………… PESEL1) ………………………………………………

  4. Adres do korespondencji: kod ……………… miejscowość ……………………………………… ulica ………………………… nr domu …… nr mieszkania …… województwo ………………… nr telefonu2) …………………………… adres e-mail2) ……………………………………………

  5. Tytuł zawodowy3) : pielęgniarka/pielęgniarz położna/położny

  6. Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu: pielęgniarki/pielęgniarza położnej/położnego4) wydana przez ……………………………………………………… rok wydania ………………… Nr zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu …………………………………………………

  7. Wykształcenie5) :
    średnie zawodowe

    licencjat pielęgniarstwa
    licencjat położnictwa licencjat w innej dziedzinie magister pielęgniarstwa magister położnictwa magister w innej dziedzinie stopień naukowy doktora stopień naukowy doktora habilitowanego

  8. Nazwa i adres miejsca pracy: ………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………

  9. Nazwa okręgowej izby pielęgniarek i położnych, właściwej do miejsca zatrudnienia:
    ………………………………………………………………………………………………………

  10. Staż pracy w zawodzie (ogółem) …………………… w tym w okresie ostatnich 5 lat ……………

  11. Staż pracy związany z dziedziną specjalizacji: ………………………………………………………

_______________________________________

1) w przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwa i nr dokumentu oraz kraj wydania.

2) pole nieobowiązkowe.

3) zaznaczyć X posiadany tytuł naukowy.

4) niepotrzebne skreślić.

5) zaznaczyć X posiadane wykształcenie

  1. Czy w ciągu ostatnich 5 lat odbywał/a Pan/i specjalizację dofinansowaną ze środków publicznych (przy czym przez „odbywanie przeszkolenia” rozumie się również przerwanie specjalizacji lub rezygnację ze specjalizacji w trakcie jej trwania?

    TAK
    NIE

    Jeżeli TAK, proszę podać datę zaliczenia specjalizacji, przerwania specjalizacji lub rezygnacji

    ze specjalizacji ……………………………………………………………………………………

  2. Ukończone kształcenie podyplomowe ( w tym wskazanie kursów niezbędnych do przedmiotowej specjalizacji).


Rodzaj kształcenia

(szkolenia specjalizacyjne, kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne, studia podyplomowe)

Nazwa ukończonego kształcenia

(dziedzina zakres)

Data i numer wydania zaświadczenia




















Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań Izby zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.).

Zostałam/em poinformowany, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm) administratorem danych jest Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, ul. Nowy Świat 63, 00-042 Warszawa, zaś podanie danych osobowych jest dobrowolne, a każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.








miejscowość, data: …………………………………………… podpis wnioskodawcy …………………………………

/var/www/doc4pdf.com/temp/224164.doc


(IMIĘ I NAZWISKONAZWA FIRMY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(IMIĘ I NAZWISKONAZWA PODATNIKA) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(NAZWISKO IMIĘ (NAZWA) ORAZ ADRES (SIEDZIBA) WNIOSKODAWCY)


Tags: kształcenia podyplomowego, ukończonego kształcenia, organizatora, nazwa, …………………………………………………………, wniosek, podyplomowego, kształcenia, zakwalifikowanie