Nazwa organizatora kształcenia podyplomowego …………………………………………………………
Wniosek o zakwalifikowanie do specjalizacji
wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami
w dziedzinie……………………………………………………………………………………
Imię (imiona) i nazwisko…………………………………………………………………………
Data urodzenia ………………………… Miejsce urodzenia ……………………………………
Obywatelstwo ………………………… PESEL1) ………………………………………………
Adres do korespondencji: kod ……………… miejscowość ……………………………………… ulica ………………………… nr domu …… nr mieszkania …… województwo ………………… nr telefonu2) …………………………… adres e-mail2) ……………………………………………
Tytuł zawodowy3) : pielęgniarka/pielęgniarz położna/położny
Zaświadczenie o prawie wykonywania zawodu: pielęgniarki/pielęgniarza położnej/położnego4) wydana przez ……………………………………………………… rok wydania ………………… Nr zaświadczenia o prawie wykonywania zawodu …………………………………………………
Wykształcenie5)
:
średnie zawodowe
licencjat
pielęgniarstwa licencjat
położnictwa
licencjat w innej dziedzinie
magister pielęgniarstwa magister
położnictwa magister
w innej dziedzinie
stopień naukowy doktora stopień naukowy
doktora habilitowanego
Nazwa
i adres miejsca pracy:
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Nazwa
okręgowej izby pielęgniarek i położnych,
właściwej do miejsca
zatrudnienia:
………………………………………………………………………………………………………
Staż pracy w zawodzie (ogółem) …………………… w tym w okresie ostatnich 5 lat ……………
Staż pracy związany z dziedziną specjalizacji: ………………………………………………………
_______________________________________
1) w przypadku braku numeru PESEL – cechy dokumentu potwierdzającego tożsamość: nazwa i nr dokumentu oraz kraj wydania.
2) pole nieobowiązkowe.
3) zaznaczyć X posiadany tytuł naukowy.
4) niepotrzebne skreślić.
5) zaznaczyć X posiadane wykształcenie
Czy
w ciągu ostatnich 5 lat odbywał/a Pan/i specjalizację
dofinansowaną ze środków publicznych (przy czym
przez „odbywanie przeszkolenia” rozumie się również
przerwanie specjalizacji lub rezygnację ze specjalizacji w
trakcie jej trwania?
TAK NIE
Jeżeli
TAK, proszę podać datę zaliczenia specjalizacji,
przerwania specjalizacji lub rezygnacji
ze specjalizacji
……………………………………………………………………………………
Ukończone kształcenie podyplomowe ( w tym wskazanie kursów niezbędnych do przedmiotowej specjalizacji).
Rodzaj kształcenia (szkolenia specjalizacyjne, kursy kwalifikacyjne, kursy specjalistyczne, studia podyplomowe) |
Nazwa ukończonego kształcenia (dziedzina zakres) |
Data i numer wydania zaświadczenia |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie dla potrzeb niezbędnych do realizacji zadań Izby zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.).
Zostałam/em poinformowany, że zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2135 z późn. zm) administratorem danych jest Warszawska Okręgowa Izba Pielęgniarek i Położnych, ul. Nowy Świat 63, 00-042 Warszawa, zaś podanie danych osobowych jest dobrowolne, a każda osoba ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.
miejscowość, data: …………………………………………… podpis wnioskodawcy …………………………………
(IMIĘ I NAZWISKONAZWA FIRMY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(IMIĘ I NAZWISKONAZWA PODATNIKA) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(NAZWISKO IMIĘ (NAZWA) ORAZ ADRES (SIEDZIBA) WNIOSKODAWCY)
Tags: kształcenia podyplomowego, ukończonego kształcenia, organizatora, nazwa, …………………………………………………………, wniosek, podyplomowego, kształcenia, zakwalifikowanie