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HUSABY HÄSTKLINIK AB
TEL 0046(0)511-343030
FAX 0046 (0)511-343031
APELÅS GÅRD, HUSABY
SE-533 95 GÖTENE, SWEDEN
REMISS
|
Remiss av patient: |
Röntgen |
Ultraljud |
Undersökning/Behandling |
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Remiss bildavläsning: |
Röntgen |
Ultraljud |
Övrigt: |
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Faktura skall sändas till: |
Djurägaren |
Remitterande vet/inst. |
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Remitterande veterinär |
Ägare |
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Namn: |
Namn: |
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Adress: |
Personnr: |
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Adress: |
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Tele: |
Tele: |
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Email: |
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Hästens namn: |
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Född: |
Ras: |
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Är hästen försäkrad: |
Nej |
Ja |
Försäkringsbolag: |
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Anamnes / status / behandling
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Önskad diagnostik / behandling / frågeställning
|
Remissvar skickas till remitterande veterinär om inget annat anges
A PPLICATION FOR REAL PROPERTY TAX EXEMPTION AND REMISSION
ANNEX 72 ASSUMPTE REMISSIÓ DE LA DOCUMENTACIÓ DEL VOT
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