LABORATORIEMEDICIN SIDA 1 AV 1 R LABNUMMER EMISS BLODCENTRALEN

DIVISION LÄNSSJUKVÅRD LABORATORIEMEDICIN KLINISK KEMI KLINISK MIKROBIOLOGI TRANSFUSIONSMEDICIN AKTUELL
LABORATORIEMEDICIN SIDA 1 AV 1 R LABNUMMER EMISS BLODCENTRALEN
LABORATORIEMEDICIN SIDA 2 AV 2 DOKUMENTTYP PROVTAGNINGSINFORMATION DOKUMENTNAMN TOLKNINGSMALL




Remiss - Blodcentralen

LABORATORIEMEDICIN SIDA 1 AV 1 R LABNUMMER EMISS BLODCENTRALEN Laboratoriemedicin Sida 1 av 1







R

Labnummer:

emiss BLODCENTRALEN NLL

LABORATORIEMEDICIN SIDA 1 AV 1 R LABNUMMER EMISS BLODCENTRALEN


Svarsmottagare:












Identitetsuppgifter:

Sjukhus:


Telefonnr:

Debiteras (om annan än svarsmottagare):

AKUT Svar önskas kl._____

Op dag/tid:________

SMITTORISK

ID-nummer (barn):

DIAGNOS, FRÅGESTÄLLNING OCH/ELLER ÖVRIGA UPPLYSNINGAR

Har patienten fått blodtransfusion? Ja Nej Senaste transfusion, år? _______ Ev. transf kompl. ___________

Är patienten gravid? Ja Nej Beräknad partus ________________ Antal graviditeter:_______

Har patienten fått anti D-IgG? Ja Nej När?________

Är provet från barnafader? _________________ Moderns namn och pnr :________________________________________

Är patienten stamcellstransplanterad? Ja Nej När och var:___________________________________

Diagnos: _______________________________

Övriga upplysningar: ____________________________________________________________________________________


Beställning – 1 EDTA rör/analys, lila propp, 7 mL

Blodgruppering ABO RhD, antikroppsscreening

Direkt antiglobulintest, DAT


Blodbest. Antal enh. Anv/opdag

Erytrocyter __________ __________

Erytrocyter, strålade __________ __________



Vid behov av plasma eller trombocyter kontakta blodcentralen!


Förenlighetsprövning

BAS-test

MG-test (BAS-test ej tillämpbar) Antal enheter:____


Utförd IDENTITETSKONTROLL enligt SOSFS 2009:29 intygas:



_______________________ _____________________
Datum Tid kl.







____________________________________________________

Provtagarens namnteckning

Provtagning

Märk rör och remiss före provtagning!

OBS! I akuta situationer, då Blodgr och BAS-test tas vid samma tillfälle, krävs ID-kontroll och underskrift av två personer!


Blodcentralens anteckningar – Akutgruppering

Gelkort

anti-A

Anti-B

Anti-D

Anti-D

Ctrl

DAT

Lotnr gelkort

1











50492. .

2









51051. .



ABO RhD grupp:




Signatur:












Tags: blodcentralen nll, emiss, laboratoriemedicin, blodcentralen, labnummer