INNSYNSBEGJÆRING NORSK PASIENTREGISTER  (X) JEG RESERVERER MEG MOT

Dette skjema benyttes ved forespørsel om innsyn i helseopplysninger hos Norsk pasientregister

INNSYNSBEGJÆRING

Norsk pasientregister



(x)

Jeg reserverer meg mot at mine personopplysninger lagres i Norsk diabetesregister for voksne. Jeg er kjent med at personopplysninger om meg i fremtiden ikke vil bli lagret i Norsk diabetesregister for voksne. Jeg er også kjent med at eventuelle opplysninger som allerede er lagret vil bli slettet, og at slettede opplysninger vil ikke kunne gjenopprettes.

Dette gjør jeg med hjemmel i Forskrift for medisinske kvalitetsregistre § 3-3



(x)

Jeg ønsker å oppheve min reservasjon mot at mine personopplysninger lagres i Norsk diabetesregister for voksne.

Dette gjør jeg med hjemmel i Forskrift for medisinske kvalitetsregistre § 3-3

Navn

Fødselsnummer (alle 11 sifre må oppgis)

Gateadresse

Postnummer- og sted

Telefon/Mobiltelefon

Opplysningene vil bli kontrollert og må være i samsvar med informasjon i folkeregisteret.

Sted	Dato	Underskrift

Skjema for reservasjon sendes:

Norsk diabetesregister for voksne, Noklus, Boks 6165, 5892 Bergen

Tags: innsynsbegjæring norsk, pasientregister, reserverer, innsynsbegjæring, norsk