LERBERG SKOLE OG KOMPETANSESENTER UNNTATT OFFENTLIGHET OFFL § 13

LERBERG SKOLE OG KOMPETANSESENTER

Unntatt offentlighet:

Offl. § 13, jfr. Fvl. § 13.1.1

Melding om innleggelse / alternativ til døgnopphold ved fylkesdekkende enhet ved BUPA Vestre Viken Helseforetak.

Fylkeskommunen der institusjonen ligger har ansvar for opplæring av barn og unge (Opplæringsloven § 13.3a) ved innleggelse. Ved alternativ til døgnopphold er opplæringen kommunalt ansvar, men fylkeskommunen kan bistå etter avtale med skole og kommune.

Meldingen fylles ut digitalt av ansatt på institusjonen, skrives ut, og leveres personlig

1. Personopplysninger:

Etternavn:

Fornavn:

Fødselsnummer (11 siffer):

Klassetrinn:

Adresse:

Telefon:

Postnummer:

Poststed:

Kjønn:

Statsborgerskap:

Morsmål:

Allergier/Diagnose/Medisinering:

1.1 Personopplysninger foresatte:

Etternavn, fornavn:

Adresse:

Telefon:

Postnummer:

Poststed:

Etternavn, fornavn:

Adresse:

Telefon:

Postnummer:

Poststed:

2 Opplysninger om institusjonen:

Institusjonsnavn:

Kontaktperson i behandlingsteam:

Telefonnummer:

Mailadresse:

Kontaktperson i behandlingsteam:

Telefonnummer:

Mailadresse:

Kontaktperson i behandlingsteam:

Telefonnummer:

Mailadresse:

Adresse:

Telefon:

Postnummer:

Poststed:

Mailadresse:

Innflyttingsdato:

Antatt varighet:

Henvisningsgrunn:

3 Opplysning om skoletilbud ved innleggelse:

Hjemskole:

Kontaktperson:

Adresse:

Telefon:

Postnummer:

Poststed:

Mailadresse:

Eventuelt enkeltvedtak, eller andre viktige opplysninger:

4.1 Opplysning om elevens tidligere skolegang:

Tidligere skolegang og andre tiltak:	Tidsrom:(dato)

5 Opplysning om samarbeidspartnere: (PPT, barnevern)

Enhetsnavn:

Kontaktperson:

Adresse:

Telefon:

Postnummer:

Poststed:

Var i saken når og i hvilket omfang?

Aktive i saken nå?

Enhetsnavn:

Kontaktperson:

Adresse:

Telefon:

Postnummer:

Poststed:

Var i saken når og i hvilket omfang?

Aktive i saken nå?

6 Annet:

7 Meldingen er utfylt av:

Dato:

Sted:

Navn:

Stilling ved BUPA:

Underskrift:

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Helseerklæring

Undertegnede bekrefter med dette at grunnet pasientens helsetilstand og behandlingsplan vil det ikke være mulig for pasienten å ha full undervisning i perioden for innleggelse.

Sted/dato: ….………………………………………………………………………………………..……

….………………………………………………………………………………………………………………

Signatur

….………………………………………………………………………………………………………………

Navn med blokkbokstaver

….………………………………………………………………………………………………………………

Tittel

Siste oppdatering av skjema: 04.11.20

Samtykkeerklæring

Samtykket gjelder for:

….……………………………………………………………………………………………………………… ………………

(navn med blokkbokstaver) (født)

Dersom eleven er under 18 år må foreldrene/foresatte gi samtykke. Elever over 18 år

gir selvstendig samtykke. Samtykket kan når som helst trekkes tilbake.

Undertegnede samtykker i at alle nødvendige dokumenter og opplysninger knyttet til elevens skolegang som er underlagt taushetsplikt etter forvaltningsloven § 13 flg. og særlovgivningen kan innhentes til Buskerud Fylkeskommune v/Lerberg skole- og kompetansesenter.

Sett kryss  Ja  Nei

Sted/dato………………………………

….…………………………………………..……………… ….…………………………………………...……………

Foreldre/foresattes navn Foreldre/foresattes navn

med blokkbokstaver med blokkbokstaver

….…………………………………………..……………… ….…………………………………………...……………

Foreldre/foresattes underskrift Foreldre/foresattes underskrift

….…………………………………………..………………

Elevens underskrift

LERBERG SKOLE OG KOMPETANSESENTER

LERBERG SKOLE OG KOMPETANSESENTER

LERBERG SKOLE OG KOMPETANSESENTER

Postadresse:

Postboks 117,

NO-3301 Hokksund

Besøksadresse:

Ringeriksvegen 2, 3300 Hokksund

E-postadresse

[email protected]

Telefon

+47 32 25 69 50

Foretaksregisteret

NO 921 693 230

Side 5 av 5

Tags: kompetansesenter unntatt, og kompetansesenter, unntatt, skole, kompetansesenter, lerberg, offentlighet