(Ime , prezime, mjesto i adresa podnositelja/ice zahtjeva)
tel.___________
URED DRŽAVNE UPRAVE
U DUBROVAČKO-NERETVANSKOJ ŽUPANIJI
Služba za opću upravu i društvene djelatnosti
PREDMET: Zahtjev za upis u maticu rođenih
Molim da se činjenica mog rođenja upiše u maticu rođenih matičnog područja ____________, te u tu svrhu o sebi dajem sljedeće podatke:
IME I PREZIME ________________________________________________________
DAN, MJESEC, GODINA, MJESTO I DRŽAVA ROĐENJA___________________________________________________________
NARODNOST_______________________
DRŽAVLJANSTVO__________________ ______________________________
(u trenutku rođenja) (sadašnje)
OTAC:____________________________________________________________________
(ime i prezime,datum,mjesto i država rođenja, državljanstvo, zanimanje, prebivalište)
MAJKA:__________________________________________________________________
(ime i prezime, djev.prez., datum, mjesto i država rođenja, državljanstvo,zanimanje, prebivalište)
Bračno stanje:
Brak sam sklopio/la __________________________________________________________
(Datum, mjesto i država sklapanja braka-ukoliko je bilo više brakova navesti sve)
Brak je prestao (smrću-razvodom-poništenjem) _______________________________________
(upisati datum prestanka braka)
Ime-prezime
sam mijenjao/la u od______________________u ______________________
Datum i mjesto:
Potpis podnositelja/ice zahtjeva
_____________________ _______________________
ZAHTJEVU PRILAŽEM:
1. Rodni list izdan u državi rođenja
2. Vjenčani list (ukoliko je brak prestao presudu o razvodu -poništenju, smrtni list bračnog
druga)
3. Dokaz o državljanstvu (preslika domovnice i presliku rješenja o primitku u hrvatsko
državljanstvo)
4. Vjenčani list za roditelje
5. Rješenje o promjeni osobnog imena
6. Preslika osobne iskaznice ili uvjerenje o prebivalištu
7. uvjerenja iz mjesta prethodnih prebivališta da u tim mjestima nije izvršen traženi upis
IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )
Tags: adresa podnositelja/ice, adresa, mjesto, prezime, zahtjeva), podnositeljaice