(IME PREZIME MJESTO I ADRESA PODNOSITELJAICE ZAHTJEVA) TEL

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON


(Ime , prezime, mjesto i adresa podnositelja/ice zahtjeva)

tel.___________

URED DRŽAVNE UPRAVE

U DUBROVAČKO-NERETVANSKOJ ŽUPANIJI

Služba za opću upravu i društvene djelatnosti



PREDMET: Zahtjev za upis u maticu rođenih

Molim da se činjenica mog rođenja upiše u maticu rođenih matičnog područja ____________, te u tu svrhu o sebi dajem sljedeće podatke:

IME I PREZIME ________________________________________________________

DAN, MJESEC, GODINA, MJESTO I DRŽAVA ROĐENJA___________________________________________________________

NARODNOST_______________________

DRŽAVLJANSTVO__________________ ______________________________

(u trenutku rođenja) (sadašnje)

OTAC:____________________________________________________________________

(ime i prezime,datum,mjesto i država rođenja, državljanstvo, zanimanje, prebivalište)


MAJKA:__________________________________________________________________

(ime i prezime, djev.prez., datum, mjesto i država rođenja, državljanstvo,zanimanje, prebivalište)


Bračno stanje:

Brak sam sklopio/la __________________________________________________________

(Datum, mjesto i država sklapanja braka-ukoliko je bilo više brakova navesti sve)

Brak je prestao (smrću-razvodom-poništenjem) _______________________________________

(upisati datum prestanka braka)


Ime-prezime sam mijenjao/la u od______________________u ______________________


Datum i mjesto:

Potpis podnositelja/ice zahtjeva

_____________________ _______________________




ZAHTJEVU PRILAŽEM:

1. Rodni list izdan u državi rođenja

2. Vjenčani list (ukoliko je brak prestao presudu o razvodu -poništenju, smrtni list bračnog

druga)

3. Dokaz o državljanstvu (preslika domovnice i presliku rješenja o primitku u hrvatsko

državljanstvo)

4. Vjenčani list za roditelje

5. Rješenje o promjeni osobnog imena

6. Preslika osobne iskaznice ili uvjerenje o prebivalištu

7. uvjerenja iz mjesta prethodnih prebivališta da u tim mjestima nije izvršen traženi upis




IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )


Tags: adresa podnositelja/ice, adresa, mjesto, prezime, zahtjeva), podnositeljaice