DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ (ALLEGATO N 1) (AI FINI DEL

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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ ATTO DI NOTORIETA’

DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ (allegato n. 1)

(ai fini del riconoscimento dei benefici di cui alla Legge 183 del 04 novembre 2010, art. 24)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________

(cognome) (nome)

nato/a _______________________________________ (_____________) il__________________________

residente a__________________________________ (______) in Via _______________________________

____________________________n. __________ domicilio (se diverso) _____________________________

_______________________________________________________________________________________.

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

1) CHE IL SOTTOSCRITTO RISULTA ESSERE:

Tutore /Amministratore /Curatore del “portatore di disabilità grave”: ⁭ NO ⁭ SI

Il sottoscritto è dipendente presso questa Amministrazione con contratto:

a tempo pieno  atempo parziale dal ……………………………….

2) CHE I DATI DEL “PORTATORE DI DISABILITÀ GRAVE” SONO I SEGUENTI:

Cognome nome __________________________________________________________________

codice fiscale ____________________________________________________________________

Tipo disabilità: Non Rivedibile Rivedibile Anno Revisione__________________

Grado parentela rispetto al sottoscritto: ⁭genitore ⁭figlio/a ⁭fratello/sorella ⁭ altro______

Nato il :____________________ a __________________________________________________

Residenza :in Via_______________________________ a __________________________(____)

Convivente con il sottoscritto/a: ⁭ NO ⁭ SI

1- Il “portatore di disabilità” è dipendente di Amministrazione Pubblica: ⁭ NO ⁭ SI

*(se ”SI” indicare tipo rapporto/contratto: Tempo indeterminato Tempo determinato

*(se ”SI” indicare quale Amministrazione: _____________________________________________)

2- Se il “portatore di disabilità” è un figlio/a:

trattasi di: minorenne inferiore ai 3 anni / ⁭ di età superiore ai 3 anni / ⁭ figlio maggiorenne
l’altro genitore è dipendente da Amministrazione pubblica: ⁭ NO ⁭ SI * (indicare quale Amministrazione: __________________________________________________)

la fruizione dei permessi è goduta alternativamente con l’altro genitore: ⁭ NO ⁭ SI

3) CHE IL “PORTATORE DI DISABILITÀ GRAVE” CONVIVE CON :

* cognome………………….…… nome …………..………………...nato a………………….………..….… il ….…………….………⁭grado di parentela ……………………………………………………..………….

* cognome………………….…… nome …………..………………...nato a………………….………..….… il ….…………….………⁭grado di parentela ……………………………………………………..………….. * cognome………………….…… nome …………..………………...nato a……………….………..….…... il ….…………….………⁭grado di parentela ……………………………………………………..………….

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IL/LA SOTTOSCRITTO/A ________________________________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

Barrare il riquadro che interessa:

1-  SE IL “PORTATORE DI DISABILITÀ” È IL CONIUGE/ FIGLIO-A / GENITORE / FRATELLO O SORELLA / ALTRO:

dichiara che nessun parente o affine del “portatore di disabilità grave”, fruisce dei benefici previsti dalla legge 104/92 per lo stesso e di essere quindi Referente Unico dei benefici previsti dalla normativa sopra citata;

SE IL “PORTATORE DI DISABILITÀ” È UN FIGLIO/A

ed i permessi vengono fruiti alternativamente da entrambi genitori:

dichiara che nessun parente o affine del “portatore di disabilità grave”, tranne l’altro genitore, fruisce dei benefici previsti dalla legge 104/92 per lo stesso

SE IL PORTATORE DI DISABILITÀ RICHIEDE I PERMESSI PER SE STESSO a) dichiara che nessun parente o affine fruisce dei benefici previsti dalla legge 104/92 per dargli assistenza

b) dichiara che il familiare……………………………..(precisare grado di parentela) …………………………… fruisce dei benefici previsti dalla legge 104/92 per dargli assistenza

2- che il sottoscritto/a richiedente dei permessi mensili, ai sensi legge 104/92 si impegna, con questa dichiarazione di responsabilità, a comunicare entro 30 giorni dall’avvenuto cambiamento, le eventuali variazioni delle notizie o delle situazioni autocertificate nel modello di richiesta, con particolare riferimento a:

eventuale ricovero a tempo pieno del soggetto disabile in condizione di gravità;
revoca del giudizio di gravità della condizione di disabilità da parte della commissione medica di cui all'art. 4 comma 1 legge 104/1992 e successive modificazioni, integrata ai sensi dell’art. 20, comma 1 del decreto legge n. 78/2009 convertito nella legge n. 102/2009;
decesso del disabile;
d-qualsiasi variazione rispetto a quanto contenuto nell’autocertificazione prodotta.

3- dichiara che le copie dei documenti prodotti sono conformi agli originali

_________________________ , li __________________ __________________________________ (luogo) (data) Firma leggibile e per esteso

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.

Ai sensi dell’informativa prevista dall’Art. 13 del D.Lgs. 30/06/2003 n. 196, i dati, anche sensibili, forniti con la presente richiesta saranno trattati ai fini del riconoscimento del diritto di cui trattasi, ai sensi della vigente normativa. Il trattamento sarà effettuato secondo modalità manuali e informatizzate. Il conferimento dei dati è obbligatorio: in caso di mancato conferimento dei dati non si potrà procedere al riconoscimento del diritto di cui trattasi. I dati conferiti di cui alla presente non saranno oggetto di comunicazione e diffusione. Il titolare del trattamento dei dati è l’Azienda U.L.S.S. n. 9 “Scaligera” di Verona (VR) con sede legale in Via Valverde, 42 – 37122 Verona (VR) . Il responsabile del trattamento per la sede di Bussolengo è il dirigente responsabile del Servizio Risorse Umane U.L.S.S. n. 9 di detta sede. Sono fatti salvi i diritti ai sensi dell’art. 7 del D. Lgs. 196/2003 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti).

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IL/LA SOTTOSCRITTO/A ____________________________________________

consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

in relazione al “portatore di disabilità grave”: (cognome , nome)_________________________

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ

che i parenti ed affini fino al II° grado di parentela rispetto al “portatore di disabilità grave” (conviventi e non conviventi con rapporto di lavoro di dipendente) sono i seguenti:

DICHIARANTE………………….…… nome ………………..………...nato il………….……….………..

a ….…………….………….…………. ………residente a ……….…………….……………………….…. in Via………………………………………….⁭grado di parentela …………………….….………………..