KORONARNI KLUB MISLINJSKE DOLINE TRSTENJAKOVA 2 2380 SLOVENJ GRADEC

KORONARNI KLUB MEŽIŠKE DOLINE OB SUHI 11RAVNE NA KOROŠKEM
KORONARNI KLUB MISLINJSKE DOLINE TRSTENJAKOVA 2 2380 SLOVENJ GRADEC



DRUŠTVO SRČNIH BOLNIKOV

Koronarni klub Mislinjske doline

Trstenjakova 2

2380 Slovenj Gradec


P R I J A V N I C A


za člana ali pridruženega člana KK (ustrezno obkroži)


  1. Ime in priimek : ________________


  1. Datum rojstva: _________________


  1. Ulica in številka: _____________________


  1. Pošta in poštna številka: ______________________________


  1. Telefonska številka in mobitel: __________________________


  1. Naslov e-pošte: ___________________________


  1. Zaposlen, upokojen (ustrezno obkroži ali dopiši) .


  1. Diagnoza (infarkt, operacija by pass, druge srčne bolezni, sladkorna, visok krvni tlak, holester…)


______________________________________________________________


______________________________________________________________


  1. Zdravnik kardiolog: _____________________________________________


  1. Fizična zmogljivost (met, W) .


  1. Želen čas vadbe .


  1. Ostale želje ali pripombe: _________________________________________


______________________________________________________________


______________________________________________________________


Podpisani izjavljam, da dovolim uporabo teh podatkov za potrebe KK in dovoljujem njihovo posredovanje ZKDKS, kot tudi za obdelave v statistične in raziskovalne namene v interesu koronarnih bolnikov v skladu z zakonom o varstvu osebnih podatkov.



Kraj in datum: Podpis:________________________





Tags: doline trstenjakova, koronarni, trstenjakova, gradec, mislinjske, slovenj, doline