– 2 – ZAŁĄCZNIK NR 8 –WZÓR– WNIOSEK DO

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Akt prawny

2



Załącznik nr 8

WZÓR–

WNIOSEK DO MINISTRA WŁAŚCIWEGO DO SPRAW ZDROWIA O WYRAŻENIE ZGODY NA ODBYWANIE SZKOLENIA SPECJALIZACYJNEGO W DZIEDZINIE………………………………………………………..


WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

1. Imię (imiona) i nazwisko ……………………………………………………………….

2. Obywatelstwo (należy wymienić wszystkie posiadane obywatelstwa)

…………………………..………………………………………………………………………

3. Miejsce i data urodzenia ………………………………………………………………...…..

4. Adres do korespondencji na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej …………………………

…………………………………………………………………………………………………..

5. Tytuł zawodowy ………………….…………………………………………………………

6. Prawo wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty wydane na podstawie art. 7 ust. 1 i 1a ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2019 r. poz. 537, z późn. zm.) numer……………………………………. wydane przez ……………………………

dnia …………………………….

7. Województwo na terenie, którego lekarz będzie odbywał szkolenie specjalizacyjne

…………………………………………………………………………………………………

8. Data zakwalifikowania do odbywania szkolenia specjalizacyjnego ………….……………



Miejscowość i data …………………………………….



Podpis wnioskującego ………………………………….





Do wniosku należy załączyć potwierdzoną za zgodność z oryginałem kopię prawa wykonywania zawodu lekarza/lekarza dentysty.



Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: wniosek do, załącznik, wniosek, –wzór–