PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN BADAN PERIZINAN TERPADU DAN PENANAMAN MODAL

PERMOHONAN SURAT TERDAFTAR PENGOBAT TRADISIONAL

( STPT)

Nomor :

Kepada Yth :

Kepala Dinas Kesehatan

Lewat

Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman Modal

Kabupaten Sragen

Di

SRAGEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap :

2. Alamat Rumah :

3. Nama/Alamat Praktek :

4. Tempat/ Tanggal Lahir :

5. Klasifikasi pengobat tradisional :

6. No Hp Pemohon :

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Pengobatan Tradisional,

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Biodata pengobat tradisional

2. Tanda Daftar dari Kejaksaan Negeri

3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP /2 Lembar)

4. Surat keterangan Kepala Puskesmas/Lurah

5. Peta lokasi usaha dan denah ruangan

6. Rekomendasi dari Asosiasi

7. Fotocopy sertifikat/ijazah pengobatan tradisional

8. Surat pengantar puskesmas setempat.

9. Pas photo pimpinan 4 x 6 sebanyak 2 lembar

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sragen,

Hormat kami

( )