GUWOSARI JULI 2018 KEPADA YTH PANITIA PEMILIHAN LURAH DESA

GUWOSARI JULI 2018 KEPADA YTH PANITIA PEMILIHAN LURAH DESA




SURAT PERNYATAAN

Guwosari, Juli 2018


Kepada Yth.

Panitia Pemilihan Lurah Desa

Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten Bantul


Di Guwosari


Dengan hormat,


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


NGUWOSARI JULI 2018 KEPADA YTH PANITIA PEMILIHAN LURAH DESA ama : .................................................................

Tempat dan tanggal lahir : .................................................................

NIK : .................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................

Pekerjaan : .................................................................

Alamat : .................................................................

.................................................................

Pendidikan Terakhir : .................................................................

No. HP : .................................................................

saya mengajukan permohonan untuk menjadi Lurah Desa, Desa Guwosari Kecamatan Pajangan Kabupaten Bantul.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

  1. fotokopi Kartu Tanda Penduduk dan Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

  2. fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

  3. fotokopi Ijazah terakhir dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;

  4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort;

  5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter Pemerintah atau Rumah Sakit Umum Daerah;

  6. Surat Keterangan Bebas Penyalahgunaan narkotika, obat terlarang dan zat aditif lainnya dari Rumah Sakit Umum Daerah;

  7. Surat ijin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil;

  8. Surat ijin dari atasannya bagi pegawai BUMN/BUMD atau Pegawai Pemerintah dengan Perjajian Kerja (PPPK);

  9. Surat dari Pengadilan Negeri yang menyatakan :

  1. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah di pidana dan serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang;

  2. Tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

  1. Surat pernyataan bermaterai cukup yang menyatakan :

  1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

  2. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;

  3. bersedia berhenti dari keanggotaan parati politik jika terpilih dan ditetapkan sebagai lurah desa;

  4. tidak berstatus sebagai anggota TNI/POLRI;

  5. Tidak pernah menjabat sebagai lurah desa selama 3(tiga) kali masa jabatan;

  6. bersedia cuti apabila ditetapkan menjadi Calon Lurah Desa bagi yang berasal dari Lurah Desa dan Pamong Desa;

  7. bersedia berhenti tetap apabila ditetapkan menjadi Calon Lurah Desa bagi yang berasal dari anggota BPD; dan

  8. bersedia dicalonkan menjadi Lurah Desa.

  9. bersedia bertempat tinggal di desa setempat sejak di tetpakan sebagai Calon Lurah Desa terpilih.

  1. Surat Keterangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten yang menerangkan bahwa belum pernah menjabat sebagai Lurah Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.

  2. Surat keterangan dari Pemerintah Daerah Kabupaten yang menerangkan bahwa telah memiliki masa jabatan paling sedikit 5 (lima) tahun terhitung pada saat dimulainya pendaftaran bagi calon lurah desa yang measih menjabat lurah desa atau sebutan lainnya dari luar desa.

  3. Pas foto berwarna terbaru ukuran, 4 x 6 sebanyak 8 lembar (latar belakang merah) disertai soft file pas foto;

Demikian untuk menjadikan periksa adanya, besar harapan saya untuk dapat di terima. Atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.



Hormat Saya



Materai 6000





.......................................





Tags: guwosari kecamatan, desa guwosari, pemilihan, guwosari, panitia, kepada, lurah