SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL MENENGAH

( FORMULIR RB1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RP1 KOP SURAT LEMBAGA PENYIARAN PEMOHON )
( FORMULIR RS1 KOP SURAT PERUSAHAAN PEMOHON ) NOMOR

(bagi Pemegang Saham Badan Hukum) Surat Kuasa Yang Bertandatangan
(FORMAT SURAT USULAN) (KOP SURAT) STRAIGHT ARROW CONNECTOR 2
(FORMULIR 2) SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KONFLIK KEPENTINGAN YANG

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(KECIL / MENENGAH / BESAR*)

______________________________________________________________________________

Diisi oleh Pemohon




Kepada Yth.

Walikota Banjar

Melalui :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjar

di –

B A N J A R



Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia No. 36/M-DAG/PER/9/2007.


1SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL MENENGAH . Permohonan SIUP Baru *) :

2SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL MENENGAH . Permohonan Pendaftaran Ulang,

Perubahan SIUP *) :


I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab **)


1. Nama : ……………………………………….………................................……

2. Alamat tempat tinggal : .……………………………………….……………...............................

3. Tempat/tanggal lahir : ………………/……………………………………….............................

4. Nomor Telp/Fax. : ………………………………………………………..............................

5. Nomor KTP/Paspor : ………………/……………………………………….............................

6. Kewarganegaraan : ………………………………………………………..............................

7. NPWP : .......................................................................................


II. Identitas Perusahaan


1. Nama Perusahaan : .............................…………………………………………………….…

2. Alamat Perusahaan : …............................…………………………………………………..…

3. Nomor Telp/Fax/ : ….............................……………….……………………………………

4. Propinsi : .............................……………………………………………….………

6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : …………………….......................……………………….…………

7. Kecamatan : ............................……………………………………………..………...

8. Kelurahan/Desa : ............................………………………………………………………..

9. Status : PMA/PMDN/Lain-lain**)

10. Kode Pos : .......................................................................................

11. NPWP : .......................................................................................

12. Tenaga Kerja : .......................................................................................

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma**)

  1. Akta pendirian : …....................……………………………………………………

a. Nomor & tgl Akta : ………………....................………………………………………

b. Nomor & tgl Pengesahan: .............................................................................


2. Akta Perubahan

a. Nomor & tgl Akta : …………………....................…………………………………….

b. Nomor & tgl Pengesahan: ....................………………………………………………….……


IV. Modal dan Saham

1. Modal dan Nilai kekayaan Bersih Perusahaan, (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : …………………....................…………………………………...

2. Saham (khusus untuk penanam modal asing)

a. Total Nilai Saham : ……….....................……………………………………………..

b. Komposisi Kepemilikan Saham: ....................……………………………………………..

- Nasional : .......……%

- Asing : …..........%


VI. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : ………………………………………………….....................….

2. Kegiatan usaha (KBLI 5 Digit) : ..............................................................................

3. Barang/jasa dagangan utama : …………………………………………………….......................


Demikian Surat Permohonan SIUP ini, kami buat dan isi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SIUP yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.


Banjar, ............../............./ 20.......


Nama dan Tanda Tangan

Pemilik / Pengurus / Penanggungjawab

Perusahaan Perdagangan **)



Materai

Rp. 6.000,-



(.......................................................)


Catatan :

*) beri tanda salah satu

**) Coret yang tidak perlu



SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (KECIL MENENGAH

SURAT PERNYATAAN



Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................


Jabatan : .............................................................................................


Perusahaan : ............................................................................................


Alamat Perusahaan : .............................................................................................


dengan ini menyatakan bahwa kantor perusahaan beralamat/berdomisili sebagaimana yang telah kami nyatakan di atas adalah benar adanya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SIUP perusahaan yang telah diterbitkan untuk dibatalkan dan dicabut.





............................../, ......./, 20....



Materai Rp. 6.000

(.......................................)
























NERACA PERUSAHAAN

LAPORAN TERAKHIR


NO

AKTIVA

NO

PASIVA

URAIAN

JUMLAH

TOTAL

URAIAN

JUMLAH

TOTAL

I.

AKTIVA LANCAR

Rp.


IV.

UTANG JANGKA PENDEK

Rp.


Kas

Rp.


Utang Dagang

Rp.


Bank

Rp.


Utang Pajak

Rp.


Piutang

Rp.


Utang Lainnya



Persediaan Barang

Rp.


Pekerjaan dalam proses

Rp.


Jumlah (a)

Rp.

Jumlah (d)

Rp.

II.

AKTIVA TETAP



V.

UTANG JANGKA PANJANG



Peralatan dan Mesin

Rp.


…………………………………………..

Rp.


Inventaris

Rp.


Jumlah (e)


Rp.

Gedung dan Tempat Usaha lainnya.

Rp.



Jumlah (b)

Rp.

III.

AKTIVA LAINNYA



………………………………………....

Rp.


Jumlah (c)

Rp.


KEKAYAAN BERSIH

Jumlah (a+b+c)-(d+e)

Rp.

Piutang Jangka Pendek (Sampai enam bulan) Rp. …………………………. ……………./……../ 20 ……

Piutang Jangka Panjang (Lebih dari enam bulan) Rp. …………………………. + Tanda Tangan

JUMLAH = Rp. …………………………..

Materai Rp. 6.000,-

(……………………………….)












08_20201023_08_20200124_Surat%20Aktif%20Kuliah%20Anak%20PNS%20atau%20Pensiunan%202020
1 FORMAT SURAT PERMOHONAN PENDATAAN DALAM DATABASE ORMAS KOP
1 SURAT PENJELASAN KETIDAKSESUAIAN PENGGUNAAN DANA TUP KOP SURAT


Tags: surat permohonan, hari surat, surat, (kecil, permohonan, perdagangan, usaha, menengah