Al Jefe de la Sección Consular
De la Embajada de Italia en Madrid
En el ejercicio de las funciones de Juez Tutelar
SOLICITUD DE LA EXPEDICIÓN DE UN DECRETO CONSULAR PARA
EMISIÓN DEL PASAPORTE O LA “CARTA D’IDENTITA’”
El que suscribe, consciente de las sanciones penales en el caso de declaraciones inciertas y falsedad en los documentos, evocados en el art. 76 D.P.R.445 del 28/12/2000, en el sentido de los art. 46 e 47 del mismo D.P.R.,
Nombre y apellido __________________________________________nacido en _____________________ il ____________residente en _____________________ la siguiente dirección: ________________________
Telefono_______________________ e-mail____________________________________________________
SOLICITO AUTORIZACIÓN a la expedición
d el pasaporte de la “carta d’identità” válida para el expatrio
a favor de :
mi persona
d el menor: nombre y apellido: ________________________________________________________
nacido en ___________________________________ el ______________
DECLARO DE SER
p rogenitor divorciado o separado del otro progenitor
progenitor no casado
convivente
n o convivente
t utor
del menor:
nombre y apellido: _______________________________________nacido ___________________________ el _____________ residente en España con:
m i persona
con el otro progenitor
e n (especificar: ej. instituto, familia, etc.) _______________________________________________
DECLARO ADEMAS
q ue los datos del otro progenitor son:
nombre y apellido: ______________________________________________________________nacido en ___________________________ el _____________ y residente en la localidad de _____________________
en la dirección: ___________________________________________________________________________
Telefono_______________________ email_____________________________________________________
q ue ya he solicitado la autorización al otro progenitor, pero que la deniega aduciendo los siguientes motivos:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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q ue el otro progenitor está ilocalizable y no tiene contacto con el desde __ ____________________
o tro (especificar):
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________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
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Adjunto la siguiente documentación (indicar):
S i divorciado/a copia de la sentencia del divorcio; si separado/a: copia de la sentencia verbal de separación consensuada
S i no está casado/a: copia de la disposición judicial concerniente la custodia del/de los menore/s
Si el otro progenitor no quiere otorgar la autorización: copia de las cartas certificadas con aviso de recibo, enviadas a la última dirección conocida, solicitándole la autorización
d ocumentación comprobante el pago de la pensión alimentaria eventualmente establecida con sentencia
recibo de pago de la tarifa consular de 11€
El firmante declara tener pleno conocimiento de la normativa sobre la protección de datos personales relativa a los servicios consulares, en virtud del Reglamento General sobre la Protección de Datos (UE) 2016/679.
(Lugar y fecha) ___________________________ Firma _______________________
ANTES DE ENVIAR EL FORMULARIO, CONTROLAR DE HABERLO RELLENADO EN TODAS LAS PARTES Y DE HABE HABER ADJUNTADO TODA LA DOCUMENTACIÓN CORRESPONDIENTE
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