GRAD SLAVONSKI BROD
KOMISIJA ZA ODABIR STUDENATA
PRIJAVA ZA DODJELU POTPORE GRADA SLAVONSKOGA BRODA
REDOVNIM STUDENTIMA U AKADEMSKOJ 2013./2014. GODINI
IME I PREZIME KANDIDATA:_____________________________________________
DATUM, GODINA I MJESTO ROĐENJA:_____________________________________
ADRESA PREBIVALIŠTA:_________________________________________________
TELEFON/MOBITEL: student:_______________ roditelj-staratelj:________________
E-MAIL STUDENTA ________________
OIB: _________________________________________
BROJ OSOBNE ISKAZNICE: _________________ IZDANE U ____________________
STUDIJ KOJI KANDIDAT POHAĐA (naziv visokoškolske ustanove i sjedište):
_____________________________________________________________________
ZVANJE ZA KOJE SE KANDIDAT ŠKOLUJE: __________________________________
UPISANA AKADEMSKA GODINA STUDIJA (1, 2, 3, 4, 5, 6) - zaokružiti
UPISAN SEMESTAR STUDIJA:______________________________
TRAJANJE STUDIJA (BROJ SEMESTARA):__________________________________
UPISAN (zaokružiti jedan od navedenih)
a) PREDDIPLOMSKI STUDIJ b) DIPLOMSKI STUDIJ c) INTEGRIRANI STUDIJ
PROSJEK OCJENA U DOSADAŠNJEM ŠKOLOVANJU (za studente 1. godine prosjek ocjena od 1. do 4. razreda srednje škole, za studente viših godina studija - prosjek ocjena ostvaren na prethodnoj godini studija. Studenti prve godine diplomskog studija koji se nakon završenog preddiplomskog studija javljaju na Natječaj moraju priložiti prijepis ocjena svih prethodnih godina studija. Prosjek navesti s dvije decimale):
_________________________________
Pod kaznenom, materijalnom i moralnom odgovornošću dajem sljedeće IZJAVE:
I. Živim u zajedničkom domaćinstvu sa sljedećim članovima:
1. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
2. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
3. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
4. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
5. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
6. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
7. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
8. __________________ _____________ ______________ ____________
(ime i prezime) (srodstvo) (zanimanje) (radni status)
Napomena:
U rubrici radni status upisati: zaposlen, nezaposlen, student, učenik, umirovljenik i sl.
III. Roditelji ostvaruju – ne ostvaruju dječji doplatak u visini od ______ kn
(zaokružiti odgovarajući odgovor)
Vlastoručni potpis kandidata:
________________________
U Slavonskom Brodu, ___________ 2013. godine
PRILOZI (navesti dokumentaciju koja se prilaže):
GRAD SLAVONSKI BROD KOMISIJA ZA ODABIR STUDENATA PRIJAVA ZA
GRAD SLAVONSKI BROD VUKOVARSKA 1 35 000 SLAVONSKI BROD
GRAD SLAVONSKI BROD VUKOVARSKA ULICA 1 35000 SLAVONSKI BROD
Tags: komisija za, komisija, studenata, prijava, odabir, slavonski