I me i prezime podnositelja zahtjeva
_______________________________________
adresa, telefon
Ime, prezime zastupnika/punomoćnika
podnositelja zahtjeva
_______________________________________
adresa, telefon
GRAD KARLOVAC
Upravni odjel za poslove provedbe
dokumenata prostornog uređenja
Karlovac
Trg bana Josipa Jelačića 1
Z A H T J E V
za uvjerenje o statusu zemljišta
Molim Naslov da izda uvjerenje o statusu zemljišta za k.č.br.
k .o.
U Karlovcu, 201
Vlastoručni potpis podnositelja zahtjeva ili punomoćnika
IME I PREZIME ADRESA
IME I PREZIME NAZIV PODNOSITELJA ZAHTJEVA
( IME I PREZIME KORISNIKA TROŠKOVA OGRJEVA )
Tags: adresa, prezime, zahtjeva, podnositelja, telefon