(IME I PREZIME RODITELJA PODNOSITELJA ZAHTJEVA) (ADRESA

NEKA FIRMA IZ NEKO MESTO KOJU ZASTUPA IMENKO PREZIMENIĆ
OIB (IME I PREZIME PREBIVALIŠTE TELMOB)
(IME I PREZIME PODNOSITELJA) (DATUM I

(IME I PREZIME PUNA ADRESA TELEFON OIB
(IME PREZIME) TELEFON ADRESA EMAIL OPĆINA LOPAR
(PREZIME OČEVO IME I IME STUDENTA) TELEFON

KLASA:601-01/98-01/02

_____________________________________

(Ime i prezime roditelja podnositelja zahtjeva)

______________________________________

(Adresa prebivališta)

OIB:__________________________________

Telefon: ____________________

VJERSKI – PRIVATNI DJEČJI VRTIĆ

________________________________________

Zagreb, ________________________________

Predmet: Zahtjev za sufinanciranje redovitog programa

predškolskog odgoja za dijete iz sredstava

Proračuna Grada Zagreba

Molim da mi se utvrdi iznos sufinanciranja redovitog programa predškolskog odgoja iz sredstava Proračuna Grada Zagreba od 1. siječnja 2013. za dijete

___________________________________, ime oca-majke __________________________

rođen-a ______________________________, OIB:________________________________

U prilogu dostavljam izjavu o članovima zajedničkog kućanstva i dokaze o ispunjavanju uvjeta za ostvarivanje prava na sufinanciranje sukladno odredbama Programa javnih potreba u predškolskom odgoju i naobrazbi te skrbi o djeci predškolske dobi Grada Zagreba za 2013.

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni i potpuni te ovlašćujem Naslov da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju programa predškolskog odgoja djeteta u dječjem vrtiću.

Zagreb, ________________________ _________________________________

(potpis roditelja podnositelja zahtjeva)

PRILOZI:

1. Izjava o članovima zajedničkog kućanstva

2. dokazi o prebivalištu djeteta:

uvjerenje MUP-a o prebivalištu djeteta ili pisana privola roditelja da gradska predškolska ustanova može sama – putem nadležnog gradskog ureda provjeriti podatak o prebivalištu djeteta u evidenciji prebivališta i boravišta građana,

3. dokaz o članovima zajedničkog kućanstva:

- izjava roditelja o članovima zajedničkog kućanstva (zajedničko kućanstvo čine bračni drugovi, izvanbračni drugovi, djeca i drugi srodnici koji zajedno žive, privređuju, odnosno ostvaruju prihode na drugi način i troše ih zajedno), koja sadrži sljedeće podatke: ime i prezime, ime oca-majke, srodstvo s upisanim djetetom, datum rođenja, OIB, adresa prebivališta, vrsta prihoda koju član zajedničkog kućanstva ostvaruje,

- preslike osobnih iskaznica odnosno uvjerenja MUP-a o prebivalištu članova zajedničkog kućanstva,

4. dokazi o ostvarenom prihodu svih članova zajedničkog kućanstva u prethodnoj godini umanjenom za iznos poreza i prireza, iznos plaćen za rate stambenog kredita za nekretninu kojom se rješava stambeno pitanje obitelji i iznos plaćen za slobodno ugovorenu najamninu za potrebe stanovanja obitelji u stambenom prostoru najmodavca:

- potvrde poslodavaca i drugih isplatitelja prihoda o visini plaće, naknade plaće i drugog dohotka za svakog člana zajedničkog kućanstva koji je zaposlen ili samostalno obavlja djelatnost ili je ostvario drugi prihod (mirovina, naknada za bolovanje, rodiljne i roditeljske potpore, naknada za nezaposlene, naknada po ugovoru o djelu, drugi prihodi koji podliježu oporezivanju sukladno Zakonu o porezu na dohodak),

- ugovor o stambenom kreditu, dokazi o uplaćenim ratama u prethodnoj godini,

- ugovor o najmu stana, dokazi o uplaćenoj najamnini u prethodnoj godini,

______________________________________

(Ime i prezime roditelja podnositelja zahtjeva)

______________________________________

(Adresa prebivališta)

OIB:__________________________________

Telefon: ____________________

IZJAVA O ČLANOVIMA ZAJEDNIČKOG KUĆANSTVA

Radi utvrđivanja iznosa sufinanciranja redovitog programa predškolskog odgoja iz sredstava Proračuna Grada Zagreba od 1. siječnja 2013. za dijete sukladno odredbama Programa javnih potreba u predškolskom odgoju i naobrazbi te skrbi o djeci predškolske dobi Grada Zagreba za 2013. (Službeni glasnik Grada Zagreba 18/12), pod kaznenom i materijalnom odgovornošću dajem sljedeću izjavu.

Upoznat/a sam da zajedničko kućanstvo čine bračni drugovi, izvanbračni drugovi, djeca i drugi srodnici koji zajedno žive, privređuju, odnosno ostvaruju prihode na drugi način i troše ih zajedno.

Izjavljujem da zajedničko kućanstvo čine:

Dijete – korisnik redovitog programa predškolskog odgoja:

1._____________________________________, ____________, _______________________

Ime (ime oca-majke) i prezime datum rođenja OIB

_____________________________________________,_____________________________________________