REGIONÁLNY ÚRAD VEREJNÉHO ZDRAVOTNÍCTVA SO SÍDLOM VO SVIDNÍKU SOVIETSKYCH






Mária Halandová, Slovenská 11, 085 01 Bardejov

Regionálny úrad verejného zdravotníctva

so sídlom vo Svidníku

Sovietskych hrdinov 79

089 01 Svidník




Vec: Žiadosť o overenie odbornej spôsobilosti a vydanie osvedčenia o odbornej spôsobilosti na vykonávanie epidemiologicky závažnej činnosti


Vyplní žiadateľ- fyzická osoba:

Meno a priezvisko, titul................................................................................................................

Narodený/á dňa............................................................Miesto......................................................

Adresa ..........................................................................................................................................

Vzdelanie (názov školy)................................................................................................................

Údaje o predchádzajúcej praxi (doklad o dĺžke odbornej praxe).................................................


Zamestnanie - pracovné zaradenie(konkretizovať prácu , ktorú bude pracovník vykonávať)

......................................................................................................................................................

Telefón.................................................... e-mail.................................................................

Záujem o účasť na školení áno nie

.

Epidemiologicky závažná činnosť, na ktorú sa žiada osvedčenie o odbornej spôsobilosti:*

a/ pri výrobe a úprave pitnej vody a pri obsluhe vodovodných zariadení pitnej vody

b/ v zariadeniach starostlivosti o ľudské telo

c/ pri výrobe, manipulácii a uvádzaní do obehu potravín a pokrmov

d/ pri výrobe kozmetických výrobkov

e/ v úpravniach vody a pri obsluhe vodovodných zariadení na umelých kúpaliskách

*vyznačiť konkrétny druh činnosti

Potvrdzujem, že údaje uvedené v žiadosti sú pravdivé.

Žiadateľ poskytuje súhlas so spracovaním svojich údajov podľa § 11ods. 1 zákona NR SR č. 122/2013 Z.z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov a zapísaním do verejne prístupného registra odborne spôsobilých osôb podľa §16 ods. 33 zákona NR SR č. 355/2007 Z.z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov, ktoré boli získané na účel vydávania osvedčenie o odbornej spôsobilosti na vykonávanie epidemiologicky závažných činností a to v rozsahu horeuvedených údajov v žiadosti Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom vo Svidníku a na účel archivácie spisu po dobu 10 rokov.


PRÍLOHA: 20 € kolková známka za vydanie osvedčenia

30 € kolková známka za preskúšanie


(Zákon NR SR č. 145/1995 Z. z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov a ktorým sa menia a dopĺňajú niektoré zákony).




Vo ....................................dňa: .............................. podpis: ............................................






Tags: regionálny úrad, sovietskych, sídlom, zdravotníctva, verejného, regionálny, svidníku