DADES DEL PARTICIPANT NOM I GOGNOM DEL PARTICIPANT 

  PROGRAMA AULA DE INNOVACIÓN CONFERENCIA “LAS OPORTUNIDADES
  PROGRAMA DE ACTIVIDADES EN BODEGA VISITA GUIADA
FACULTAD DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN DEPARTAMENTO

FACULTADESCUELA DE HUMANIDADES Y CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN DEPARTAMENTO
REC UITR BR1442 9 RECOMENDACIÓN UITR BR1442 NECESIDADES DE
USUARIO BANCO DE DATOS DE ACTIVIDADES DE

DADES DEL PARTICIPANT NOM I GOGNOM DEL PARTICIPANT 


DADES DEL PARTICIPANT


NOM I GOGNOM DEL PARTICIPANT:      

DATA DE NAIXEMENT:      

DNI (si en té):      

ADREÇA:      


POBLACIÓ:      

CODI POSTAL:      

Contacte del pare/mare/tutor o tutora legal.

NOM I COGNOM:      

TELÈFONS:      

     

CORREUS ELECTRÒNICS:      

TELÈFON DE CONTACTE EN CAS D’EMERGÈNCIA:      

PREUS REDUÏTS Marca amb una creu si s’escau. Caldrà portar la documentació que ho acrediti

Família nombrosa Família monoparental Aturats Segon membre d’una mateixa família


DADES DE L’ACTIVITAT (Poseu una creu al torn i a l’horari al que us vulgueu inscriure.)

1r TORN

Setmana del 22 al 26 de Juny

(24 juny festiu)

Acollida 8h a 9h


4rt TORN

Setmana

del 13 al 17 de Juliol

Acollida 8h a 9h

Matí de 9h a 13h


Matí de 9h a 13h

Matí + dinar 9h a 15h


Matí + dinar 9h a 15h

Permanència 15h a 16h


Permanència 15h a 16h










2n TORN

Setmana

del 29 de juny al 3 de Juliol

Acollida 8h a 9h


5è TORN

Setmana

del 20 al 24 de Juliol

Acollida 8h a 9h

Matí de 9h a 13h


Matí de 9h a 13h

Matí + dinar 9h a 15h


Matí + dinar 9h a 15h

Permanència 15h a 16h


Permanència 15h a 16h










3r TORN

Setmana

del 6 al 10 de Juliol

Acollida 8h a 9h


6è TORN

Setmana del 27 al 31 de juliol

Acollida 8h a 9h

Matí de 9h a 13h


Matí de 9h a 13h

Matí + dinar 9h a 15h


Matí + dinar 9h a 15h

Permanència 15h a 16h


Permanència 15h a 16h


DADES BANCÀRIES:


TITULAR DEL COMPTE BANCARI:      

DNI DEL TITULAR DEL COMPTE BANCARI:      


 

 

 

 


 

 

 

 


 

 


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Entitat Oficina DC Número de compte


Autoritzo a Experimentem amb l’ART a que carreguin la quota corresponent a la inscripció als Casals D’estiu 2015

DADES DEL PARTICIPANT NOM I GOGNOM DEL PARTICIPANT 

Firma del titular del compte bancari:








Barcelona,       de       de 2015








INFORMACIÓ MÈDICA SOBRE EL PARTICIPANT



Pateix alguna malaltia o al·lèrgia? Si No

     


Pren algun medicament? Si No

Indiqueu quin i quan. Cal adjuntar recepta mèdica

     


Altres observacions que cregueu interessants.

     




AUTORITZACIONS DEL PARTICIPANT



Nom pare/ mare o tutor/a:      

,amb D.N.I.     

Nom del participant:      


AUTORITZO:


1 - A participar en l’activitat Casal d’Estiu Endinsa’t al món de l’art 2015.


2 – Sí No Autoritzo les decisions medico – quirúrgiques que calgui adoptar en cas d’extrema urgència, sota la direcció facultativa pertinent, si ha estat impossible la meva localització


3 - Que durant les activitats de l’Escola EART les persones següents recullin el/ la meu/va fill/a a la finalització de l’activitat de cada dia:

(Si s’escau, indiqueu els noms i cognoms de les persones)


     


     


4 – Que el/la meu/meva fill/a surti sol/a de l’Escola EART sense ser acompanyat/ada per una persona adulta

Sí No


5 – Que el/la meu/meva fill/a Sí No participi a les sortides realitzades a l’entorn proper de l’Espai Eart (barri de Gràcia)


S'informa als pares que de conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de 12 de Desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), les seves dades personals i els de el menor recollits per mitjà del present document d'autorització formaran part d'un fitxer responsabilitat d’ EXPERIMENTEM AMB L´ART la finalitat de la qual és gestionar les activitats en les quals el menor participi i altres activitats relacionades. Les dades identificatives del menor podran ser comunicats a altres institucions relacionades amb aquesta i altres activitats d’ EXPERIMENTEM AMB L´ART en les quals participi, sempre que aquesta cessió resulti necessària per al desenvolupament de les mateixes. Pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició per escrit, acompanyant còpia del seu DNI, a EXPERIMENTEM AMB L´ART, situada en C/ Torrijos, 68 – 08012 Barcelona, indicant en la comunicació “Atenció drets LOPD”.

DADES DEL PARTICIPANT NOM I GOGNOM DEL PARTICIPANT 

Firma del pare, mare o tutor/a







Barcelona,       de       de 2015





AUTORITZACIÓ DRETS D’IMATGE





Nom pare/ mare o tutor/a      

amb D.N.I.      

nom del participant     


AUTORITZO:


Que la imatge del meu/meva fill/a Sí No pugui aparèixer en les fotografies corresponents a les activitats de l’Escola EART i publicades a:


S'informa als pares que de conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de 12 de Desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal (LOPD), les seves dades personals i els de el menor recollits per mitjà del present document d'autorització formaran part d'un fitxer responsabilitat d’ EXPERIMENTEM AMB L´ART la finalitat de la qual és gestionar les activitats en les quals el menor participi i altres activitats relacionades. Les dades identificatives del menor podran ser comunicats a altres institucions relacionades amb aquesta i altres activitats d’ EXPERIMENTEM AMB L´ART en les quals participi, sempre que aquesta cessió resulti necessària per al desenvolupament de les mateixes. Pot exercir els drets d'accés, rectificació, cancel·lació i oposició per escrit, acompanyant còpia del seu DNI, a EXPERIMENTEM AMB L´ART, situada en C/ Torrijos, 68 – 08012 Barcelona, indicant en la comunicació “Atenció drets LOPD”.



DADES DEL PARTICIPANT NOM I GOGNOM DEL PARTICIPANT 

Firma del pare, mare o tutor/a







Barcelona,       de       de 2015





2 REUNIÓN DE AUTORIDADES NACIONALES OEASER KXXXIX
2 REUNIÓN DE PLANEACIÓN DE LAS AUTORIDADES
7 DIRECTRICES PARA LAS AUTORIDADES NACIONALES COMPETENTES


Tags: participant nom, del participant, participant, dades, gognom