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ACACI (ASOCIACIÓN CATALANA DE AFECTADOS DE CISTITIS INTERSTICIAL)

ASOCIACIÓN CIUDADANA DE AFECTADOS DE

CISTITIS INTERSTICIAL / SÍNDROME DE DOLOR VESICAL

FORMULARIO PARA ASOCIARSE A ACACI

DATOS A RELLENAR POR EL SOCIO

Nombre: …………….......

Apellidos: ………………..

DNI o NIF: ……………………………….Fecha de nacimiento: ………………...

Dirección: ……………..

CP:....………………………….. Población:………………………………………………….…………

Provincia: País: …………..

Teléfono:… Teléfono móvil: ………….

E-mail:……………………………………………………….........................................................................

Autoriza a dar sus datos a otras socias: SI NO

SI DESEA HACERSE SOCIA/O Y ASÍ RECIBIR MÁS INFORMACION, PODER PARTICIPAR EN GRUPOS, REUNIONES Y ACTIVIDADES ORGANIZADAS POR ESTA ENTIDAD, marque con una X siguiente opción:

Deseo hacerme socio de ACACI (cuota anual 40 €)

Por favor envíe una foto de carnet adjunta a este formulario para enviar el carné de socio

Marque con una X una de las siguientes opciones:

Ingresaré yo mismo/a la cuota anual en la siguiente cuenta corriente de ACACI:

LA CAIXA - ES22 2100 0821 4702 0067 4951

(Cuando efectúe el ingreso indique su nombre y apellidos)

Por domiciliación bancaria

En caso de haber escogido la opción “por domiciliación bancaria”, debe facilitarnos sus datos bancarios:

Titular: ………………

Nombre de la entidad bancaria: ………………

IBAN: ES………. Nº (20 dígitos)………………………………………………………...................

Cuota que desea pagar (marque con un x una de las dos siguientes opciones):

40 € anuales (con esta cuota además recibirá un carnet como socio abonado)

____________€

Otra cuota en concepto de donativo. Escriba la cantidad en la siguiente casilla:

Fecha: __________________________________ y firma: _________________________________________________________

DATOS A RELLENAR POR ACACI

Nº de socia/o: Fecha de alta:

Solicitud de Inscripción de Disolución de Asociación (regulada por
Solicitud de Inscripción en la Asociación Iberoamericana de Personalismo

Tags: afectados de, de afectados, cistitis, ciudadana, asociación, afectados, síndrome, intersticial

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