WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU UBEZPIECZONYCH PROSIMY O WYPEŁNIENIE

Wniosek o wpisanie do rejestru ubezpieczonych

Prosimy o wypełnienie drukowanymi literami.

Vínlandsleið 16

150 Reykjavík

Telefon: 515-0000

www.sjukra.is

* 1. Imię i nazwisko:

     

* 2. Nr personalny:

     

* 3. Adres stałego zameldowania:

     

4. Adres pobytu:

     

5. Kod pocztowy:

     

6. Miejscowość:

     

* 7. E-mail i/lub nr telefonu:

     

* 8. Obywatelstwo:

     

* 9. Zagraniczny nr personalny:

     

* 10. Adres za granicą:

     

* 11. Miejsowość:

     

12. Kod pocztowy:

     

13. Okręg:

     

* 14. Państwo:

     

* 15. Zakład ubezpieczeniowy w poprzednim kraju pobytui:

     

16. Nr ubezpieczenia:

     

17. Dzieci towarzyszące :

Imiona i nazwiska:

islandzki i/lub zagraniczny nr personalny:

Adres pobytu dziecka, jeżeli adres zagraniczny jest inny niż adres zameldowania rodzica:

     

           

     

     

           

     

     

           

     

     

           

     

     

           

     

18. Status wnioskodawcy:

Płacobiorca/ pracujący prywatnie

Członek rodziny płacobiorcy/pracującego prywatnie

Rencista

Członek rodziny rencisty

Wnioskujący o rentę

Osoba pracująca za granicą

Członek rodziny osoby pracującej za granicą

Osoba, która wcześniej pracowała za granicą

Poza rynkiem pracy

19. Cel rejestracji:

Przeprowadzka na stałe

Tymczasowe zatrudnienie. Umowa o pracę ważna do:      

Nauka

Oddelegowany pracownik. Prosimy o podanie nazwy zakładu delgującego:      

Inne

20. Czy masz prawo do kontynuacji powszechnego ubezpieczenia w poprzednim kraju osiedlenia?

Nie. Jeśli nie, to niepotrzebne są dalsze informacje.

Tak. Jeśli tak, to jako kto?:

Płacobiorca.

Pracujący na własny rachunek.

Rencista.

Chory.

Bezrobotny.

z powodu urodzenia dziecka.

Wnioskodawca o rentę.

Osoba pracująca poza granicami.

Osoba, która wcześniej pracowała poza granicami.

PD S1:       (Załączniki)

Z powodu członka rodziny.

Dokładniejsze informacje o członku rodziny:      

Inne:      

21. Czy byłeś zarejestrowany w systemie powszechnych ubezpieczeń w poprzednim kraju zamieszkania?

Nie (Jeśli nie, to nie potrzeba dodatkowych informacji)

Tak (Jeśli tak, to proszę podać zakład/zakłady ubezpieczeniowe i państwo lub państwa ubezpieczeniowe)

     

22. Czy jesteś studentem, który przeniósł stałe zameldowanie z Islandii do innego kraju, z powodu nauki i na czas nauki i wraca z powrotem do Islandii w ciągu sześciu miesięcy od zakończenia nauki?

Nie ( Jeśli nie, to nie potrzeba dodatkowych informacji )

Tak (Jeśli tak, to należy dołączyć odpis potwierdzenia zakończenia nauki)

23. Inne uwagi:

     

24. Miejscowość i data

     

25. Podpis

Wypełnia Islandzkie Ubezpieczenie Zdrowotne

26. Przyjęto dnia:

     

27. Przyjęty przez: