1. Osoba zapraszająca

Lublin , dn………………

Nazwisko i Imię osoby zapraszającej

tytuł/stopień naukowy

Wydział/Katedra/Klinika/Zakład

PROREKTOR

DS. WSPÓŁPRACY Z ZAGRANICĄ

telefon kontaktowy

I SZKOLENIA PODYPLOMOWEGO

2. Nazwisko i imię gościa zagranicznego:

Proszę o podanie imienia i nazwiska oraz tytułu lub stopnia naukowego

Nazwa uczelni/instytucji/ adres

Proszę o podanie dokładnych danych adresowych gościa.

3. Termin pobytu od ……………….do……………………………

4. Wniosek o świadczenia

Zakwaterowanie

Proszę o wpisanie ilości noclegów:

Diety

Proszę o wpisanie ilości i proponowane wysokości diet

UWAGA! W przypadku wnioskowania o inne, nie przewidziane wcześniej, świadczenia proszę o dołączenie podania do Rektora z prośbą o ich przyznanie. Aplikacja powinna składać się z podania, programu pobytu gościa oraz kosztorysu wydatków i podania źródła finansowania.

5. Źródło finansowania pobytu* :

Rodzaje finansowania

Dokładna nazwa/numer programu

Potwierdzenie żródła finansowania (podpis osoby uprawnionej)

Działalność statutowa – DS

Proszę o wpisanie zadania badawczego:

Grant

Proszę o wpisanie numeru grantu

Dotacja Rektora z opłat za zajęcia dydaktyczne Uczelni

Programy międzynarodowe

Proszę o wpisanie nazwy programu

Inne źródła finansowania

Proszę o wpisanie nazwy źródła finansowania

*podpis we właściwej rubryce stanowi potwierdzenie źródła finansowania

6. Zakwaterowanie:

Rodzaj zakwaterowania

Hotel apartament

Hotel pokój

Dom Studencki

Inny rodzaj zakwaterowania

Proszę o zaznaczenie X przy właściwej komórce

Proszę o wpisanie nazwy Hotelu / nr DS. / rodzaju zakwaterowania

(w zależności od poprzednio wypełnionych pół)

7. Podstawa realizacji przyjazdu:

1. W ramach umowy o współpracy naukowej

TAK / NIE

2. W ramach umowy o współpracy dydaktycznej

TAK / NIE

3. W ramach programu międzynarodowego

TAK / NIE

8. Cel przyjazdu:

9. Opiekun gościa w czasie pobytu na Uczelni:

Imię i nazwisko

telefon kontaktowy

10. Opiekun zobowiązuje się do rozliczenia kosztów wizyty gościa zagranicznego w terminie 14 dni od dnia jej zakończenia.

podpis opiekuna

11. Uzasadnienie przyjazdu – przewidywany program pobytu gościa:

Podpis wnioskodawcy

12. Merytoryczna akceptacja wizyty:

Wyrażam zgodę na przyjazd gościa

Podpis bezpośredniego przełożonego

DECYZJA PROREKTORA