........................................................... Komprachcice dnia ............................ nazwisko, imię
..............................................................
adres
..............................................................
(nr dokumentu)
..............................................................
(nr PESEL)
Kierownik
Urzędu Stanu Cywilnego
w Komprachcicach
WNIOSEK
o wpisanie w akcie małżeństwa wzmianki dodatkowej o rozwiązaniu małżeństwa
Proszę o wpisanie do mojego aktu małżeństwa zawartego dnia……………………w ....................... ........, sporządzonego w USC…………………….., Nr…………….
adnotacji o rozwodzie zgodnie z orzeczeniem Sądu..............................................z dnia.........................Nr ................................................................... prawomocnego z dniem..............................rozwiązującego przez rozwód związek małżeński zawarty dnia...................................w……………………………………………………….. z panem/panią*................................................................................................................
*zaznaczyć właściwe
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że wyrok sądu zagranicznego nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego w Polsce ani nie został wpisany do Rejestru Stanu Cywilnego na terenie Rzeczypospolitej Polskiej. Jednocześnie oświadczam, że nie toczyło się przed sądem polskim postępowanie o rozwód mojego małżeństwa. W postępowaniu sądowym braliśmy czynny udział i nie byliśmy pozbawieni możliwości obrony.
Do wniosku dołączam:
- orzeczenie sądu wraz z urzędowym tłumaczeniem
-zaświadczenie wydawane w sprawach małżeńskich na podst. Art.39 Rozporządzenia RE z dnia 27.11.2003r. wraz z tłumaczeniem przysięgłym
-opłata skarbowa 11 zł.
Tags: adres .............................................................., nazwisko, adres, komprachcice