NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY (MIEJSCOWOŚĆ

    DNIA   NAZWA FIRMY
(NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY –
NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY (MIEJSCOWOŚĆ

(NAZWA I ADRES FIRMY) FORMULARZ CENOWY
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ
(IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WNIOSKODAWCYÓW) (MIEJSCOWOŚĆ

Wzór wniosku

...................................................

...................................................

................................................... ........................................................... nazwa i adres wnioskodawcy (miejscowość i data)

GŁÓWNY INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYTWARZANIE, PRZETWARZANIE LUB PRZERABIANIE ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH BĘDĄCYCH PRODUKTAMI LECZNICZYMI

Zgodnie z art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2012 r. poz. 124) wnoszę o wydanie zezwolenia na wytwarzanie, przetwarzanie lub przerabianie środków odurzających lub substancji psychotropowych będących produktami leczniczymi.

1. Numer i datę wydania zezwolenia na wytwarzanie produktów leczniczych:

................................................................................................................................

2. Nazwa i dokładny adres przedsiębiorcy:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

3. Wskazanie miejsca działalności – dokładny adres:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

4. Określenie zakresu działalności, wyszczególnienie grup środków odurzających lub substancji psychotropowych:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

5. Techniczne uzasadnienie norm zużycia surowca wyjściowego oraz strat, jakie mogą powstać na poszczególnych etapach produkcji:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................



6. Opis sposobu przechowywania i zabezpieczenia środków odurzających lub substancji psychotropowych:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

7. Opis sposobu prowadzenia dokumentacji dotyczącej działalności określonej we wniosku:

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

8. Opis systemu dystrybucji wytwarzanych, przetwarzanych lub przerabianych środków odurzających lub substancji psychotropowych

................................................................................................................................

................................................................................................................................

................................................................................................................................

9. Imię, nazwisko oraz informacje dotyczące wykształcenia i stażu pracy osoby odpowiedzialnej:

................................................................................................................................

................................................................................................................................





..............................................................................

(czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)





Do wniosku dołączam:

1. Odpis z właściwego rejestru przedsiębiorców albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2. Opinię Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego o zapewnieniu warunków zabezpieczających przed dostępem osób nieupoważnionych do środków odurzających lub substancji psychotropowych,

3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu przedsiębiorcy, dowód zapłaty opłaty skarbowej.




(IMIĘ I NAZWISKONAZWA FIRMY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(IMIĘ I NAZWISKONAZWA PODATNIKA) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(NAZWISKO IMIĘ (NAZWA) ORAZ ADRES (SIEDZIBA) WNIOSKODAWCY)


Tags: (miejscowość i, wnioskodawcy, nazwa, (miejscowość, adres