...................................................
...................................................
................................................... ........................................................... nazwa i adres wnioskodawcy (miejscowość i data)
GŁÓWNY INSPEKTOR FARMACEUTYCZNY
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA NA WYTWARZANIE, PRZETWARZANIE LUB PRZERABIANIE ŚRODKÓW ODURZAJĄCYCH LUB SUBSTANCJI PSYCHOTROPOWYCH BĘDĄCYCH PRODUKTAMI LECZNICZYMI
Zgodnie z art. 35 ust. 1 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii (Dz. U. z 2012 r. poz. 124) wnoszę o wydanie zezwolenia na wytwarzanie, przetwarzanie lub przerabianie środków odurzających lub substancji psychotropowych będących produktami leczniczymi.
1. Numer i datę wydania zezwolenia na wytwarzanie produktów leczniczych:
................................................................................................................................
2. Nazwa i dokładny adres przedsiębiorcy:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
3. Wskazanie miejsca działalności – dokładny adres:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
4. Określenie zakresu działalności, wyszczególnienie grup środków odurzających lub substancji psychotropowych:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
5. Techniczne uzasadnienie norm zużycia surowca wyjściowego oraz strat, jakie mogą powstać na poszczególnych etapach produkcji:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
6. Opis sposobu przechowywania i zabezpieczenia środków odurzających lub substancji psychotropowych:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
7. Opis sposobu prowadzenia dokumentacji dotyczącej działalności określonej we wniosku:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
8. Opis systemu dystrybucji wytwarzanych, przetwarzanych lub przerabianych środków odurzających lub substancji psychotropowych
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
9. Imię, nazwisko oraz informacje dotyczące wykształcenia i stażu pracy osoby odpowiedzialnej:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
..............................................................................
(czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania przedsiębiorcy lub osoby upoważnionej)
Do wniosku dołączam:
1. Odpis z właściwego rejestru przedsiębiorców albo zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,
2. Opinię Wojewódzkiego Inspektora Farmaceutycznego o zapewnieniu warunków zabezpieczających przed dostępem osób nieupoważnionych do środków odurzających lub substancji psychotropowych,
3. Pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu przedsiębiorcy, dowód zapłaty opłaty skarbowej.
(IMIĘ I NAZWISKONAZWA FIRMY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(IMIĘ I NAZWISKONAZWA PODATNIKA) (MIEJSCOWOŚĆ DATA)
(NAZWISKO IMIĘ (NAZWA) ORAZ ADRES (SIEDZIBA) WNIOSKODAWCY)
Tags: (miejscowość i, wnioskodawcy, nazwa, (miejscowość, adres