ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR 2018 Z

0 Europejski Komitet pl Załącznik do
Załącznik nr 1 (imię i Nazwisko)
c Entrum Badawcze pob Cyberbezpieczeństwo i Analiza Danych Załącznik

jak Dosłać Załączniki do Wysłanego Wniosku o Świadczenie z
Krajowa Rada Izby Architektów Kodeks Etyki Zawodowej Architektów Załącznik
Numer Sprawy Zzp2380612015 Załącznik nr 101 do Siwz –

Załącznik nr 12

do umowy nr / /2018

z dnia 2018 r.



Ankieta monitorująca zachowanie trwałości zadania zrealizowanego w ramach „Rządowego Programu na rzecz Rozwoju oraz Konkurencyjności Regionów poprzez Wsparcie Lokalnej Infrastruktury Drogowej”



Informacje ogólne


Data i numer umowy o dofinansowanie …………………………………………………….


Nazwa zadania ………………………………………………………………………………


Informacja za okres (rok) ………………………...…………………………………………


Nazwa Jednostki ………………………………………………………………………………




Ankieta


L.p.



Uwagi

1

Czy po zakończeniu realizacji zadania do chwili obecnej cel realizacji zadania został zachowany?


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


2

Czy przeniesiono formę własności infrastruktury?

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


3

Czy wystąpiła znacząca modyfikacja w okresie 5 lat od daty zakończenia zadania:

a) mająca wpływ na charakter, cele, warunki realizacji zadania lub powodująca uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez Jednostkę?

b) wynikająca ze zmiany charakteru własności?



ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


4

Czy w ramach realizacji zadania podatek VAT stanowił koszt kwalifikowalny?


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


5

Czy Jednostka jest zarejestrowana jako podatnik VAT?

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


6

Czy Jednostka zmieniła formę rozliczania się z podatku VAT w okresie trwałości zadania? (jeżeli zaznaczono odpowiedź „tak” należy określić kiedy i jaki charakter ma dokonana zmiana i załączyć właściwą dokumentację)


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


7

Czy Jednostka w okresie trwałości zadania dokonała korekty rozliczenia podatku VAT za okres realizacji zadania? (należy załączyć właściwą dokumentację)


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


8

Czy zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte dofinansowaniem ze środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, tj. środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej oraz niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) i innych środków pochodzących ze źródeł zagranicznych niepodlegających zwrotowi?


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


9

Czy zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte dofinansowaniem z dotacji celowych budżetu państwa poza dotacją przyznaną na podstawie umowy o dofinansowanie?


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


10

Czy zadanie nie jest i nie będzie realizowane w ramach programu służącego realizacji umowy partnerstwa w zakresie polityki spójności, opracowanego przez zarząd województwa?


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


11

Czy w trakcie trwania okresu realizacji zadania lub po jego zakończeniu zadanie zostało skontrolowane na miejscu jego realizacji przez instytucję zewnętrzną?


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


12

Czy w trakcie kontroli stwierdzone zostały nieprawidłowości lub uchybienia? (opisać stwierdzone uchybienia/ nieprawidłowości oraz termin ich usunięcia, załączyć właściwe informacje


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


13

Czy dokumenty związane z realizacją zadania znajdują się w siedzibie Jednostki?

(jeśli zaznaczono odpowiedź „Nie”, należy podać miejsce przechowywania)


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


14

Czy dokumentacja jest przechowywana w sposób zgodny z zapisami umowy o dofinansowanie? (dostępność, poufność, bezpieczeństwo)


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


15

Czy zadanie oznaczone jest tablicami informacyjnymi?

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


16

Czy tablice informacyjne zawierają informacje wskazane w umowie do dofinansowanie?


ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie


17

Czy tablice informacyjne spełniają parametry określone w Programie?

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Tak

ZAŁĄCZNIK NR 12 DO UMOWY NR  2018 Z Nie



Wskaźniki


L.p.

Nazwa wskaźnika

Wartość wskaźnika planowana do osiągnięcia według wniosku

Wartość wskaźnika na dzień wypełniania ankiety

1




2




3




4




5




6




Oświadczenia Jednostki



W związku z realizacją przez


.......................................................................................................................................................


.......................................................................................................................................................

(nazwa i adres Jednostki oraz jej status prawny)


w roku budżetowym 2018, zadania zgłoszonego w roku 2018 do „Rządowego Programu na rzecz Rozwoju oraz Konkurencyjności Regionów poprzez Wsparcie Lokalnej Infrastruktury Drogowej” pt.


.......................................................................................................................................................


.......................................................................................................................................................

(nazwa zadania)


oświadczam, iż ............................................................................. realizując powyższe zadanie:

(nazwa Jednostki)


- nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT;


- zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte dofinansowaniem ze środków,
o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, tj. środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej oraz niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) i innych środków pochodzących ze źródeł zagranicznych niepodlegających zwrotowi;


- zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte dofinansowaniem z dotacji celowych budżetu państwa poza dotacją przyznaną na podstawie wyżej wymienionej umowy
o dofinansowanie;


- zadanie nie jest i nie będzie realizowane w ramach programu służącego realizacji umowy partnerstwa w zakresie polityki spójności, opracowanego przez zarząd województwa;


- nie wystąpiła w nim znacząca modyfikacja wpływająca na jego charakter, cel, warunki realizacji lub powodująca uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez Jednostkę lub wynikająca ze zmiany charakteru własności;







……………………………… ……………………………………

(miejscowość, data) Jednostka samorządu terytorialnego

(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)


str. 4



Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy


Tags: umowy nr, realizacji umowy, załącznik, umowy