Załącznik nr 12
do umowy nr / /2018
z dnia 2018 r.
Ankieta monitorująca zachowanie trwałości zadania zrealizowanego w ramach „Rządowego Programu na rzecz Rozwoju oraz Konkurencyjności Regionów poprzez Wsparcie Lokalnej Infrastruktury Drogowej”
Informacje ogólne
Data i numer umowy o dofinansowanie …………………………………………………….
Nazwa zadania ………………………………………………………………………………
Informacja za okres (rok) ………………………...…………………………………………
Nazwa Jednostki ………………………………………………………………………………
Ankieta
L.p. |
|
|
Uwagi |
1 |
Czy po zakończeniu realizacji zadania do chwili obecnej cel realizacji zadania został zachowany?
|
Tak Nie |
|
2 |
Czy przeniesiono formę własności infrastruktury? |
Tak Nie |
|
3 |
Czy wystąpiła znacząca modyfikacja w okresie 5 lat od daty zakończenia zadania: a) mająca wpływ na charakter, cele, warunki realizacji zadania lub powodująca uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez Jednostkę? b) wynikająca ze zmiany charakteru własności?
|
Tak Nie |
|
4 |
Czy w ramach realizacji zadania podatek VAT stanowił koszt kwalifikowalny?
|
Tak Nie |
|
5 |
Czy Jednostka jest zarejestrowana jako podatnik VAT? |
Tak Nie |
|
6 |
Czy Jednostka zmieniła formę rozliczania się z podatku VAT w okresie trwałości zadania? (jeżeli zaznaczono odpowiedź „tak” należy określić kiedy i jaki charakter ma dokonana zmiana i załączyć właściwą dokumentację)
|
Tak Nie |
|
7 |
Czy Jednostka w okresie trwałości zadania dokonała korekty rozliczenia podatku VAT za okres realizacji zadania? (należy załączyć właściwą dokumentację)
|
Tak Nie |
|
8 |
Czy zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte dofinansowaniem ze środków, o których mowa w art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, tj. środków pochodzących z budżetu Unii Europejskiej oraz niepodlegających zwrotowi środków z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) i innych środków pochodzących ze źródeł zagranicznych niepodlegających zwrotowi?
|
Tak Nie |
|
9 |
Czy zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte dofinansowaniem z dotacji celowych budżetu państwa poza dotacją przyznaną na podstawie umowy o dofinansowanie?
|
Tak Nie |
|
10 |
Czy zadanie nie jest i nie będzie realizowane w ramach programu służącego realizacji umowy partnerstwa w zakresie polityki spójności, opracowanego przez zarząd województwa?
|
Tak Nie |
|
11 |
Czy w trakcie trwania okresu realizacji zadania lub po jego zakończeniu zadanie zostało skontrolowane na miejscu jego realizacji przez instytucję zewnętrzną?
|
Tak Nie |
|
12 |
Czy w trakcie kontroli stwierdzone zostały nieprawidłowości lub uchybienia? (opisać stwierdzone uchybienia/ nieprawidłowości oraz termin ich usunięcia, załączyć właściwe informacje
|
Tak Nie |
|
13 |
Czy dokumenty związane z realizacją zadania znajdują się w siedzibie Jednostki? (jeśli zaznaczono odpowiedź „Nie”, należy podać miejsce przechowywania)
|
Tak Nie |
|
14 |
Czy dokumentacja jest przechowywana w sposób zgodny z zapisami umowy o dofinansowanie? (dostępność, poufność, bezpieczeństwo)
|
Tak Nie |
|
15 |
Czy zadanie oznaczone jest tablicami informacyjnymi? |
Tak Nie |
|
16 |
Czy tablice informacyjne zawierają informacje wskazane w umowie do dofinansowanie?
|
Tak Nie |
|
17 |
Czy tablice informacyjne spełniają parametry określone w Programie? |
Tak Nie |
|
Wskaźniki
L.p. |
Nazwa wskaźnika |
Wartość wskaźnika planowana do osiągnięcia według wniosku |
Wartość wskaźnika na dzień wypełniania ankiety |
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
4 |
|
|
|
5 |
|
|
|
6 |
|
|
|
Oświadczenia Jednostki
W związku z realizacją przez
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa i adres Jednostki oraz jej status prawny)
w roku budżetowym 2018, zadania zgłoszonego w roku 2018 do „Rządowego Programu na rzecz Rozwoju oraz Konkurencyjności Regionów poprzez Wsparcie Lokalnej Infrastruktury Drogowej” pt.
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(nazwa zadania)
oświadczam, iż ............................................................................. realizując powyższe zadanie:
(nazwa Jednostki)
- nie może odzyskać w żaden sposób poniesionego kosztu podatku VAT;
- zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte
dofinansowaniem ze środków,
o których mowa w
art. 5 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach
publicznych, tj. środków pochodzących z budżetu
Unii Europejskiej oraz niepodlegających zwrotowi środków
z pomocy udzielanej przez państwa członkowskie
Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) i innych środków
pochodzących ze źródeł zagranicznych
niepodlegających zwrotowi;
- zadanie nie było i nie jest w żadnym zakresie objęte
dofinansowaniem z dotacji celowych budżetu państwa poza
dotacją przyznaną na podstawie wyżej wymienionej umowy
o dofinansowanie;
- zadanie nie jest i nie będzie realizowane w ramach programu służącego realizacji umowy partnerstwa w zakresie polityki spójności, opracowanego przez zarząd województwa;
- nie wystąpiła w nim znacząca modyfikacja wpływająca na jego charakter, cel, warunki realizacji lub powodująca uzyskanie nieuzasadnionej korzyści przez Jednostkę lub wynikająca ze zmiany charakteru własności;
……………………………… ……………………………………
(miejscowość, data) Jednostka samorządu terytorialnego
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej)
str.
Przedsiębiorstwo Usług Miejskich Załącznik nr 1 Spółka z oo
Umowa Powierzenia Przetwarzania Danych Osobowych Załącznik nr 7 dot
Wzór – Załącznik nr 2 do Siwz Oferta Wykonawcy
Tags: umowy nr, realizacji umowy, załącznik, umowy