Druk należy wypełnić drukowanymi literami.
NAZWISKO _______________________ Siemiatycze, dnia _________
IMIĘ _______________________
NACZELNIK
URZĘDU SKARBOWEGO
W
SIEMIATYCZACH
_______________________
NIP/PESEL _______________________
WNIOSEK
Proszę o wydanie zaświadczenia o wysokości dochodów uzyskanych w _____ roku. Zeznanie podatkowe za rok _____ złożono w Urzędzie Skarbowym w ___________________ Zaświadczenie to zostanie przedłożone w ______________________________________________ w sprawie _______________________________________________________________________________
___________________________
(CZYTELNY PODPIS)
UPOWAŻNIENIE
(należy wypełnić tylko wtedy, gdy zaświadczenie odbierać będzie osoba inna od wnoszącej podanie)
Do odbioru ww. zaświadczenia upoważniam Pana/Panią:
(imię, nazwisko, adres zamieszkania osoby upoważnionej do odbioru zaświadczenia)
________________________________________________________________________________
____________________________
(DATA, CZYTELNY PODPIS)
Osoba odbierająca zaświadczenie winna okazać dowód potwierdzający jej tożsamość.
Tags: drukowanymi literami., należy, siemiatycze, literami, drukowanymi, nazwisko, wypełnić