P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ

Pieczątka Szkoły Miejscowość Data Notatka z Zatrzymania
………………………………………… ……………………………… Pieczątka Zakładu Opieki Zdrowotnej Miejscowość
Wzór ………………… ……………………………… Pieczątka Wnioskodawcy Miejscowość Data Marszałek Województwa



Pieczątka kierującego

PP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ ieczątka kierującego

MP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ iejscowość, data

SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ PISMEM MASZYNOWYM, A PRZED JEGO WYPEŁNIENIEM PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ

ZE WSZYSTKIMI UWAGAMI

DANE O PACJENCIE:

Imię i nazwisko:

Adres zamieszkania (w tym województwo):

ID pacjenta

Data urodzenia:

P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ Tel. PESEL

Waga pacjenta: kg Pacjent CHODZĄCY/LEŻĄCY* Badanie PIERWSZE/KOLEJNE*

Badanie KT narządu:

Rozpoznanie: ICD-10..............................................

Co badanie ma wyjaśnić:

WP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ ywiad:

CP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ horoby przebyte: .

BP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ adania przedmiotowe: .

WP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ yniki badań laboratoryjnych (istotne do badania, ew. do znieczulenia): ..

DP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ OKUMENTACJA BADAŃ OBRAZOWYCH (RTG. TK. USG, MR, ANGIO) - PROSIMY DOŁĄCZYĆ OPIS I ZDJĘCIA

KONIECZNIE!

WYNIKI:

APPT (ważne 1 tydzień)

HBs (ważne 1 miesiąc)

HIV+

Kreatynina**

Mocznik

Tolerancja wodnych środków cieniujących:

LP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ eczenie energią promieniowania jonizującego/chemioterapia (kiedy, dawka): …

ZP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ abiegi operacyjne: ….

UP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ wagi ….

DP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ O BADANIA PACJENT POWINIEN ZGŁOSIĆ SIE NA CZCZO (min. 5 godzin bez przyjmowania pokarmów)!

W PRZYPADKU ZAŻYWANIA STAŁYCH LEKÓW NALEŻY JE PRZYJĄĆ NORMALNIE. TK i ANGIO ZALECA SIĘ WYKONYWAĆ KOBIETOM NAJLEPIEJ w 1-10 dniu CYKLU, PRZECIWSKAZANIEM JEST CIĄŻA!

P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ

Tylko Kompletne i czytelnie wypełnione skierowania z dołączoną dokumentacją będą przyjmowane.

Ostateczną decyzję celowości badania podejmuje wykonujący je lekarz.

W przypadku niektórych badań konieczne jest dożylne (ewentualnie doustne) podanie środka

P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ cieniującego.

Pieczątka i podpis lekarza kierującego









RODZAJ BADANIA:

WP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ SPÓŁFINANSOWANE PRZEZ JEDN. KIER.

PP IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ ŁATNE PRZEZ PACJENTA WG. CENNIKA

WYRAŻAM ZGODĘ NA BADANIE I DOŻYLNE PODANIE ŚRODKA CIENIUJĄCEGO









P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ Miejscowość i data

P IECZĄTKA KIERUJĄCEGO M IEJSCOWOŚĆ DATA SKIEROWANIE PROSZĘ WYPEŁNIĆ Podpis pacjenta





Tags: ieczątka kierującego, iejscowość, skierowanie, ieczątka, wypełnić, proszę, kierującego