PGN..............................................................
Czerwionka – Leszczyny, dnia ...............................
________________________
imię nazwisko
________________________
________________________________
ulica i numer domu Burmistrz Gminy i Miasta
____________________ Czerwionka - Leszczyny
kod miejscowość Wydział Planowania Przestrzennego
________________________ i Gospodarki Nieruchomościami
telefon
WNIOSEK
o wydanie wypisu i wyrysu* z planu zagospodarowania przestrzennego Gminy i Miasta Czerwionka- Leszczyny
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym (tekst jednolity Dz.U. 2017 r., poz. 1073 z późn. zm.) proszę o wydanie wypisu i wyrysu* z planu zagospodarowania przestrzennego Gminy i Miasta Czerwionka - Leszczyny dla zaznaczonego obszaru na załączonej mapie / dla parceli nr* .......................... położonej w .................................................. przy ul. ..........................................................
* - niepotrzebne skreślić
__________________
/podpis/
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Zgodnie z art.6 ust.1 lit. a ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych (numer telefonu) w celu wydania wypisu i wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego Gminy i Miasta Czerwionka- Leszczyny.
__________________
/podpis/
Załączniki:
1.Dowód uiszczenia opłaty skarbowej.
2. opcjonalnie: 1 egz. mapy orientacyjnej w skali 1:5000 sporządzonej przez uprawnionego geodetę bądź 1 egz. mapy zasadniczej.
Opłata skarbowa:
Na podstawie ustawy z dnia 16 listopada 2006 roku o opłacie skarbowej (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1827 z późn. zm.) wydanie wypisu i wyrysu z planu zagospodarowania przestrzennego podlega opłacie skarbowej w wysokości:
- od wypisu do 5 stron - 30 zł
- powyżej 5 stron - 50 zł
- od wyrysu – za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą stronę formatu A4 20 zł, nie więcej niż 200 zł
Opłatę skarbową należy wnieść w kasie lub na rachunek bankowy tut. Urzędu – przed złożeniem wniosku. Nr rachunku bankowego: 21 8454 1095 2003 0000 0374 0047.
Zgodnie z art. 7 cytowanej ustawy zwolnione z opłaty skarbowej są jednostki budżetowe i jednostki samorządu terytorialnego.
Wniosek wraz z potwierdzeniem dokonania opłaty skarbowej w wysokości 50 zł, należy złożyć w Urzędzie Gminy i Miasta Czerwionka – Leszczyny, ul. Parkowa 9. Z chwilą sporządzenia przez tutejszy Urząd dokumentu obliczona zostanie wysokość opłaty. W przypadku opłaty wyższej aniżeli wpłacona, przed odbiorem dokumentu wnioskodawca zobowiązany będzie dokonać wpłaty pozostałej kwoty.
Tags: czerwionka –, miasta czerwionka, czerwionka, nazwisko, leszczyny