……………………… …………………… (IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) ……………………… ………………………

  ……………………………… ………………………………… (OZNACZENIE PRACODAWCY) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) SKIEROWANIE
WNIOSKODAWCA ……………………………………………… ……………………………………………… ADRES SIEDZIBY
( MIEJSCOWOŚĆ I DATA ) ……………………………………………………… ( NAZWISKO

(DENUMIREA UNITATII) ADRESA…………………………………………………… …………………………………………………………… NRTELEFON………………………………………………… COD UNIC DE
(IMIĘ I NAZWISKO) …………………………………………………………………………… (PESEL LUB NR DOKUMENTU
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA

Wzór wniosku o dodatkowy urlop macierzyński i o podjęcie pracy w trakcie dodatkowego urlopu macierzyńskiego




………………………. ……………………

(imię i nazwisko) (miejscowość, data)



……………………….

……………………….

(stanowisko)



…………………......................


…………………......................


…………………......................

(dane pracodawcy)







W n i o s e k


W związku z urodzeniem dziecka …………………………………………………. (data urodzenia ………….…..…), wnoszę o udzielenie mi podstawowej części urlopu macierzyńskiego w wymiarze 20tygodni, który zamierzam wykorzystać w pełnym wymiarze czasu pracy.


Na podstawie art. 179 Kodeksu pracy wnoszę również o udzielenie mi bezpośrednio po urlopie macierzyńskim udzielonym na dziecko ………………..………………. (data urodzenia ……………...…), urlopu rodzicielskiego w pełnym wymiarze wynikającym z art. 182 § 1 Kodeksu pracy.


Urlop rodzicielski rozpocznie się bezpośrednio po zakończeniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego i będzie trwał 32 tygodnie.


W sumie wnoszę o urlop w wymiarze 52 tygodni (od………….........… do………......………) z wynagrodzeniem łącznym wynoszącym 80% podstawowego wynagrodzenia miesięcznego.


Jednocześnie oświadczam, że z urlopu rodzicielskiego nie będzie korzystał drugi rodzic dziecka ……………………………… (PESEL ………………………….)




……………………………………

(podpis pracownika)

Załączniki:

  1. Akt urodzenia dziecka

  2. Zaświadczenie ze szpitala

Pobrano z www.budujacamama.pl



(MIEJSCOWOŚĆ DATA) DO ………………………………………………………… ( WYMIENIĆ NAZWĘ
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) …………………………… (PIECZĘĆ OSP) KOMENDANT POWIATOWY
(VARDAS IR PAVARDĖ DIDŽIOSIOMIS SPAUSDINTINĖMIS RAIDĖMIS) ……………… ………………………………


Tags: ………………………, (miejscowość, (imię, data), ……………………, nazwisko)