DNIA …… (NAZWISKO I IMIĘ INWESTORA LUB NAZWA

(NAZWISKO IMIĘ (NAZWA) ORAZ ADRES (SIEDZIBA) WNIOSKODAWCY)
DNIA (IMIĘ) (NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ) (DATA)
DNIA … (NAZWISKO IMIĘ NAZWA FIRMY)

(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) (NAZWISKO I IMIĘ)
(NAZWISKO I IMIONA) BURMISTRZ MIASTA PODKOWA LEŚNA UL
(NAZWISKO I IMIONA) WÓJT GMINYBURMISTRZPREZYDENT MIASTA W

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY :

dnia ……..............

.....................................................................................

(nazwisko i imię inwestora lub nazwa wnioskodawcy)

..............................................................................

(adres zamieszkania lub siedziba wnioskodawcy)

..............................................................................

(nr telefonu)

WÓJT GMINY

RADWANICE

WNIOSEK O WYDANIE DECYZJI O WARUNKACH ZABUDOWY/

O LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO*

(* niepotrzebne skreślić).

Na podstawie art. 52 w związku z art.61 i 64 ust.1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu
i zagospodarowaniu przestrzennym. (Dz. U. z 2020 r., poz. 293 z późn. zm) – zwracam się
z prośbą o ustalenie warunków zabudowy/o ustalenie lokalizacji inwestycji celu publicznego* dla zamierzonej inwestycji polegającej na:

1. Rodzaj Inwestycji:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Granice terenu inwestycji oraz obszar, na który ta inwestycja będzie oddziaływać przedstawiono na kopii mapy zasadniczej i ewidencyjnej odpowiednio linią koloru:

...................................................................... i..............................................................................

2. Oznaczenie geodezyjne nieruchomości (nr ew. działki/ działek, obręb):

.......................................................................................................................................................

3. Określenie planowanego sposobu zagospodarowania terenu oraz charakterystyka zabudowy
i zagospodarowania terenu, w tym przeznaczenia projektowanych obiektów budowlanych:

4 Charakterystyka parametrów technicznych inwestycji:

powierzchnia zabudowy budynku:..............m²,
szerokość elewacji frontu budynku mieszkalnego: .............m
układ kondygnacji:……………..
wysokość kalenicy dachu: …………………m
rodzaj dachu ( jedno, dwu, wielospadowy itp.)....................................................................................................,
w przypadku realizacji obiektu handlowego należy podać przewidywaną powierzchnię sprzedażową (tj. część budynku przeznaczoną do obsługi nabywców, bez tzw. zaplecza, przez które należy rozumieć magazyny, biura, komunikację, pomieszczenia socjalne i inne pomieszczenia pomocnicze):................... m²

5. Zapotrzebowanie na media i sposób ich doprowadzenia oraz ilość i sposób ich odprowadzenia:

woda:...............................m³/dobę,
energia elektryczna...........................KW/MW,
energia gazowa:................................m³/h,
sposób odprowadzania i oczyszczania ścieków:.............................m³/dobę,
sposób postępowania z odpadami lub ich unieszkodliwiania ………………………………………………………………………………………………………………………………….
sposób ogrzewania obiektów kubaturowych……………………………………………………………………………….
inne potrzeby…………………………………………………………………………………………………………………..

6. Inne istotne informacje na temat inwestycji:

przewidywana liczba miejsc parkingowych:.............................szt.
przewidywana powierzchnia dróg i parkingów:........................m²
przewidywana powierzchnia biologicznie czynna:...................m²
przewidywana ilość drzew do wycinki………………………… szt.

7. Określenie dostępu do drogi publicznej tj. obsługa komunikacyjna -dojazd do terenu inwestycji odbywał się będzie (podać od strony, jakiej ulicy /podać jej nazwę/, lub nr ew. drogi publicznej ewentualnie w razie braku bezpośredniego dostępu do drogi podać, przez które działki /podać nr ew. działek/ nastąpi dojazd)

.............................................................................................................................................................................

a także określenie zjazdu na drogę publiczną (czy istnieje zjazd czy wymaga realizacji)

8. W przypadku przewidywanej realizacji zagrody rolnej lub uzupełnienia zagrody o nowe obiekty należy podać dane dotyczące posiadanego przez inwestora gospodarstwa rolnego (określić gdzie gospodarstwo jest położone i jaką zajmuje powierzchnię)

.............................................................................................................................................................................

9. Określenie oddziaływania planowanej inwestycji na środowisko

.............................................................................................................................................................................

.................................................................................

(podpis wnioskodawcy ewentualnie pełnomocnika)

Załączniki:

Do wniosku o wydanie decyzji należy załączyć, w uzgodnieniu z organem właściwym do wydania decyzji:

2 egzemplarze kopii mapy zasadniczej w skali 1:500 lub 1:1000 (dla inwestycji liniowych dopuszczalna skala 1:2000) – przyjętą do państwowego zasobu geodezyjnego i kartograficznego obejmującą teren, którego wniosek dotyczy i obszar, na który inwestycja będzie oddziaływać.
Dokument potwierdzający posiadanie gospodarstwa rolnego (w przypadku występowania o wydanie decyzji dla zabudowy zagrodowej).
Pełnomocnictwo w razie ustanowienia osoby do występowania w imieniu inwestora.
Umowy gwarancyjne o zapewnieniu wykonania uzbrojenia terenu zawarte pomiędzy inwestorem a właściwymi jednostkami organizacyjnymi (wodociągi, zakład energetyczny, ewent. zakład gazowniczy itp.) z podaniem działek na których będą projektowane przyłącza.
Dowód wniesienia opłaty skarbowej.

Pouczenie:

Składając wniosek, wnioskodawca który nie jest właścicielem lub użytkownikiem wieczystym wnioskowanej nieruchomości jest zobowiązany uiścić opłatę skarbową w wysokości 598 zł za wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu oraz 17 zł w przypadku złożenia dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa (zgodnie z załącznikiem do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej -Dz. U. z 2020 poz.1546 ze zmianami). Opłatę uiszcza się przelewem na konto Urzędu Gminy Radwanice

Potwierdzenie dokonanej opłaty dołącza się do wniosku.

Zgodnie z art. 2 ust. 2 cytowanej wyżej ustawy, nie podlega opłacie skarbowej wydanie decyzji o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu w sprawach budownictwa mieszkaniowego.

Zgodnie z art. 7 cytowanej ustawy, zwolnione z opłaty skarbowej są jednostki budżetowe i jednostki samorządu terytorialnego.

Wniosek wraz z potwierdzeniem dokonania opłaty skarbowej, należy złożyć w Urzędzie Gminy Radwanice

(NAZWISKO I IMIONA) WÓJTBURMISTRZPREZYDENT MIASTA W WNIOSEK
(NAZWISKO I IMIĘ CZŁONKA) (ADRES ZAMIESZKANIA) AKADEMII
(NAZWISKO I IMIĘ STUDENTA) (NR TELEFONU ADRES

Tags: (nazwisko i, nazwa, inwestora, (nazwisko