SIERADZ DNIA …………………… ……………………………………… IMIĘ I NAZWISKO ……………………………………… ADRES

B OGUSŁAWA ROLEK MAŁGORZATA SIERADZKA PLAN WYNIKOWY DO PODRĘCZNIKA
CENTRUM EDUKACJI ZAWODOWEJ W SIERADZU KURSY ODIDZ 2014 –
OKRĘG SIERADZKI POLSKIEGO ZWIĄZKU WĘDKARSKIEGO 98200 SIERADZ UL BOHATERÓW

SIERADZ DN NASZ ZNAK WOJSKOWY KOMENDANT UZUPEŁNIEŃ W
SIERADZ DNIA …………………… ……………………………………… IMIĘ I NAZWISKO ……………………………………… ADRES
SIERADZ SZKOLENIA ZAWODOWE NUMER OGŁOSZENIA 343008 2012 DATA

Sieradz, dnia ……………………

………………………………………..

imię i nazwisko


………………………………………..

adres zamieszkania


PESEL………………………………..


Sygn. akt……………………………… Sąd Rejonowy

ul. Aleja Zwycięstwa Nr 1

98-200 Sieradz


Wniosek o zwrot kosztów stawiennictwa w Sądzie.


W związku ze stawiennictwem w Sądzie w dniu ……………………wnoszę o:

  1. zwrot kosztów podróży z miejsca mojego zamieszkania .. ….…………..

.....……..…………do …………………………….….. i z powrotem

  1. wg. kosztów biletów komunikacji publicznej w kwocie …………zł.*

  2. samochodem prywatnym marki ………………………………………

nr. rej………………………….

Ilość km w jedną stronę ……………..x 2=……………………………

stawka za 1 km (0,50zł) x ilość km=……………………………zł.*

  1. wypłacenie diety w kwocie …………….. zł. co wynika z wyliczenia :

  1. data i godz. wyjazdu ………………………………………………….

  2. data i godz. przewidywanego powrotu………………………………..

  3. ogółem godzin………………………..

  1. zwrot kosztów noclegu w kwocie …………………………….zł.*

  1. zwrot utraconego zarobku/ dochodu w kwocie ………………..… zł. na podstawie przedłożonego zaświadczenia z zakładu pracy/ oświadczenia.

  2. Należność proszę wypłacić

a) gotówką w kasie/ przekazać na adres zamieszkania*.

c) przekazać na niżej podany rachunek bankowy*

…………………………………………………………………………


……………………….

czytelny podpis

*) niepotrzebne skreślić.


Uwaga:

- w przypadku przyjazdu własnym samochodem należy przedstawić dowód rejestracyjny,

- w przypadku braku biletów świadek składa pisemne oświadczenie o przyczynach ich braku.






Tags: ……………………………………… nr., ………………………………………, sieradz, nazwisko, adres, ……………………