ZGODA JA ……………………………………………………………………… UCZEŃ KLASY……………… ZGADZAM SIĘ NA UDZIAŁ

(IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ I DATA) ZGODA
……………………………… ……………………………… ……………………………… (IMIĘ I NAZWISKO ORAZ ADRES) ZGODA
……………………………… DN ……………………… ZGODA NA UDZIAŁ OBIEKTUPRZESTRZENI W 6

………………………………………………………………… (PIECZĄTKA PODMIOTU ZATRUDNIAJĄCEGO LEKARZA) ……………………… DNIA………………… ZGODA PRACODAWCY
EGZEMPLARZ DLA WIERZYCIELA ZGODA NA OBCIĄŻANIE RACHUNKU NINIEJSZYM WYRAŻAM(Y)
FORMULARZ NALEŻY DOSTOSOWAĆ DO PRZEDMIOTOWEGO BADANIA ZGODA NA PRZETWARZANIE

ZGODA

Ja ……………………………………………………………………… uczeń klasy………………

zgadzam się na udział w wycieczce szkolnej organizowanej przez

………………………………………………………………………………………………………………

w terminie …………………………………………………………………………………………… .

Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z programem wycieczki i w pełni go akceptuję .

Zostałam/em zapoznany/a również z regulaminem wycieczki.

Stwierdzam, że mój stan zdrowia pozwala na realizację przedłożonego mi programu.

Przyjmuję/nie przyjmuję* leki ………………………………………………………………

…………………………………………… . Proszę opiekuna o podawanie w/w leków w terminach przeze mnie podanych poniżej. Jestem uczulony/uczulona/ nie jestem uczulona/y * na…………………………………

……………………………………………………………………………………………… .


OŚWIADCZENIE


Oświadczam, że po zakończonej imprezie samodzielnie wrócę do domu.



………………………………………………………

podpis ucznia

* właściwe podkreślić


ZGODA

Ja ……………………………………………………………………… uczeń klasy………………

zgadzam się na udział w wycieczce szkolnej organizowanej przez

………………………………………………………………………………………………………………

w terminie …………………………………………………………………………………………… .

Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z programem wycieczki i w pełni go akceptuję .

Zostałam/em zapoznany/a również z regulaminem wycieczki.

Stwierdzam, że mój stan zdrowia pozwala na realizację przedłożonego mi programu.

Przyjmuję/nie przyjmuję* leki ………………………………………………………………

…………………………………………… . Proszę opiekuna o podawanie w/w leków w terminach przeze mnie podanych poniżej. Jestem uczulony/uczulona/ nie jestem uczulona/y * na …………………………………

……………………………………………………………………………………… .


OŚWIADCZENIE


Oświadczam, że po zakończonej imprezie samodzielnie wrócę do domu.




………………………………………………………

podpis ucznia

* właściwe podkreślić



DANE UCZNIA



Nazwisko i imię …………………………………………………

PESEL: ………………………………………………………………

Numer legitymacji: ……………………………………………

Numer telefonu rodzica: ……………………………………

Numer telefonu ucznia: ……………………………………





……………………………………………

podpis ucznia








DANE UCZNIA



Nazwisko i imię …………………………………………………

PESEL: ………………………………………………………………

Numer legitymacji: ……………………………………………

Numer telefonu rodzica: ……………………………………

Numer telefonu ucznia: ……………………………………





……………………………………………

podpis ucznia



IŁAWA DNIA ……………………… ZGODA RODZICAOPIEKUNA NA UDZIAŁ W KONKURSIE
SZCZECIN DNIA ……………………… OŚWIADCZENIE ZGODA RODZICAOPIEKUNA JA NIŻEJ PODPISANYA
TYTUŁ BADANIA ………………………………………………………………………………… ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA UDZIAŁ W


Tags: klasy……………… zgadzam, uczeń klasy………………, udział, uczeń, klasy………………, zgadzam, zgoda, ………………………………………………………………………