ZGODA
Ja ……………………………………………………………………… uczeń klasy………………
zgadzam się na udział w wycieczce szkolnej organizowanej przez
………………………………………………………………………………………………………………
w terminie …………………………………………………………………………………………… .
Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z programem wycieczki i w pełni go akceptuję .
Zostałam/em zapoznany/a również z regulaminem wycieczki.
Stwierdzam, że mój stan zdrowia pozwala na realizację przedłożonego mi programu.
Przyjmuję/nie przyjmuję* leki ………………………………………………………………
…………………………………………… . Proszę opiekuna o podawanie w/w leków w terminach przeze mnie podanych poniżej. Jestem uczulony/uczulona/ nie jestem uczulona/y * na…………………………………
……………………………………………………………………………………………… .
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że po zakończonej imprezie samodzielnie wrócę do domu.
………………………………………………………
podpis ucznia
* właściwe podkreślić
ZGODA
Ja ……………………………………………………………………… uczeń klasy………………
zgadzam się na udział w wycieczce szkolnej organizowanej przez
………………………………………………………………………………………………………………
w terminie …………………………………………………………………………………………… .
Oświadczam, że zostałam/em zapoznana/y z programem wycieczki i w pełni go akceptuję .
Zostałam/em zapoznany/a również z regulaminem wycieczki.
Stwierdzam, że mój stan zdrowia pozwala na realizację przedłożonego mi programu.
Przyjmuję/nie przyjmuję* leki ………………………………………………………………
…………………………………………… . Proszę opiekuna o podawanie w/w leków w terminach przeze mnie podanych poniżej. Jestem uczulony/uczulona/ nie jestem uczulona/y * na …………………………………
……………………………………………………………………………………… .
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że po zakończonej imprezie samodzielnie wrócę do domu.
………………………………………………………
podpis ucznia
* właściwe podkreślić
DANE UCZNIA
Nazwisko i imię …………………………………………………
PESEL: ………………………………………………………………
Numer legitymacji: ……………………………………………
Numer telefonu rodzica: ……………………………………
Numer telefonu ucznia: ……………………………………
……………………………………………
podpis ucznia
DANE UCZNIA
Nazwisko i imię …………………………………………………
PESEL: ………………………………………………………………
Numer legitymacji: ……………………………………………
Numer telefonu rodzica: ……………………………………
Numer telefonu ucznia: ……………………………………
……………………………………………
podpis ucznia
IŁAWA DNIA ……………………… ZGODA RODZICAOPIEKUNA NA UDZIAŁ W KONKURSIE
SZCZECIN DNIA ……………………… OŚWIADCZENIE ZGODA RODZICAOPIEKUNA JA NIŻEJ PODPISANYA
TYTUŁ BADANIA ………………………………………………………………………………… ŚWIADOMA ZGODA PACJENTA NA UDZIAŁ W
Tags: klasy……………… zgadzam, uczeń klasy………………, udział, uczeń, klasy………………, zgadzam, zgoda, ………………………………………………………………………