MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

IMIĘ I NAZWISKO DATA MIEJSCE ZAMIESZKANIA
(MIEJSCE I DATA) …………………………………… NAZWA I ADRES BENEFICJENTA
……… (IMIĘ I NAZWISKO CZŁONKA) (MIEJSCE PRACY) ADRES

………………… (IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) (MIEJSCE
……………………………… (IMIĘ I NAZWISKO) (MIEJSCE I DATA SPORZĄDZENIA)
…………………………………… PIECZĘĆ ABONENTA MIEJSCE I DATA WYDANIA UPOWAŻNIENIA

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP

Miejsce na fotografię

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Dane personalne uczestnika

Nazwisko i imię ……………………………………..……………………… PESEL …………….………………….……

Data i miejsce urodzenia …………..……….………………………..……...………………………………………..……

Imię ojca ……………………………………….……..…… Imię matki ……...………..……………..…..…………...….

Nazwisko rodowe matki …………………………………………………………………………………………………………

Miejsce stałego zamieszkania…………………………..……..………………………….…………..……………………

KOD MIEJSCOWOŚĆ

…………………………………………..…………………………….……………..…………………………………………………………………

ULICA NR DOMU/MIESZKANIA GMINA NUMER TELEFONU

Miejsce tymczasowego zamieszkania……………………...……………………………………………………………………..………………..

KOD MIEJSCOWOŚĆ

……………………………………………………………………………………...……………………………………………………………..…….

ULICA NR DOMU/MIESZKANIA GMINA NUMER TELEFONU

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Opiekunowie

Pozostaje pod opieką ……………………………………………………..……………………………………….……………………………..…..

STOPIEŃ POKREWIEŃSTWA / NAZWA INSTYTUCJI SPRAWUJĄCEJ OPIEKĘ

Informacje o opiekunie ………………………………………………………………………...................…………………………………………

NAZWISKO I IMIĘ

Adres kontaktowy rodziców/opiekunów

………………………………………………………………………….…………………………………………………………..……………………

KOD MIEJSCOWOŚĆ ULICA NR DOMU / MIESZKANIA NUMER TELEFONU

Miejsce pracy rodziców

Miejsce pracy ojca …………………………………………………………………………………………………………………………………….

NAZWA ZAKŁADU PRACY ZAWÓD NUMER TELEFONU

Miejsce pracy matki ….……………………………………………….………………………………………………………………………...…….

NAZWA ZAKŁADU PRACY ZAWÓD NUMER TELEFONU

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Historia uczestnika

Dotychczasowy przebieg nauki

…………………………...………………………………………………………………..………………………………………………………...…..

NAZWA I ADRES SZKOŁY ROK ZAKOŃCZENIA ILE KLAS UKOŃCZYŁ

…………………………...………………………………………………………………..…………………………………………………………….

NAZWA I ADRES SZKOŁY ROK ZAKOŃCZENIA ILE KLAS UKOŃCZYŁ

Którą klasę i ile razy powtarzał?………………………………………………………………………………………...……………………...……

Z którymi przedmiotami miał największe problemy?…………………………………………..…………………………………………………..

Aktualne i posiadane wykształcenie……………………………………………………………………………..………………………………….

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Czy był karany sądownie? TAK NIE kiedy…………………………………………………………..………………….

Rodzaj wykroczenia………………………………………………………………………………………………………………………..………….

R MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE odzaj wyroku………………………………………………………………………………………………………………………...……………….

Czy pozostaje pod opieką kuratora? TAK NIE kiedy………………………..……………………………………….

Dane kuratora………………………………………………………………………………………………………………………………………….

NAZWISKO I IMIĘ NUMER TELEFONU

C MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE zy przebywał (lub przebywa) w innych placówkach opiekuńczych lub szkolno-wychowawczych? TAK NIE

Czas pobytu…………………………………………………………………………………………………………………………….....……………

Rodzaj i adres placówki……………………………………………………………………………………………………………………………….

NUMER TELEFONU

Dane wychowawcy…………………………………………………………………………………………………………………………………….

NAZWISKO I IMIĘ NUMER TELEFONU

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Dane socjalno-bytowe

Stan osobowy rodziny

Łączna ilość osób zamieszkujących razem………………………………………………………………………………….…………………

Rodzeństwo (imię, wiek)………………………………………………………………………………………………………….………………

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

C MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE zy rodzice mieszkają razem? TAK NIE

C MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE zy rodzice są po rozwodzie? TAK NIE Od kiedy……………………………………………………………….…

Sytuacja materialna rodziny

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Czy rodzina korzysta z pomocy finansowej? TAK NIE …………………………………………………..…………….

Z JAKIEJ INSTYTUCJI

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Czy w rodzinie są problemy alkoholowe ? TAK NIE ……………………………………………………………….

Inne problemy w rodzinie…………………………………………………………………………………………………………………..…..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

Inne sprawy

Jakiego zawodu chciałbyś się uczyć i dlaczego

…………………………………………................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

Jakie masz zainteresowania ...........................................................................................................................................................

Czy należysz do klubów lub organizacji młodzieżowych

………………...................................................................................................................................................................................

Skąd dowiedziałeś się o OHP i możliwości uczenia się zawodu

…………………………………………………………………................................................................................................................

……………………………………….. …………………………………………..

PODPIS PRZYJMUJĄCEGO DATA I PODPIS UCZESTNIKA

Uwaga: do kwestionariusza załączyć zgodę na przetwarzanie danych osobowych.

UWAGI

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………….………………..

………………….……………dn……………….……….

(Nazwisko i imię)

……………………..………………………………...

(adres zamieszkania)

PODANIE

Zwracam się z uprzejmą prośbą o przyjęcie mnie do 12-20 Hufca Pracy w Rybniku

(nazwa jednostki OHP)

z dniem……………………………………………………

………………………………………………

(podpis osoby składającej podanie)

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

ZGODA RODZICÓW (OPIEKUNÓW)

Wyrażam zgodę na uczestnictwo będącego (będącej) pod moją opieką prawną syna /córki/dziecka/*

w 12-20 Hufcu Pracy w Rybniku i podjęcie przez niego (nią) pracy w celu przygotowania

(nazwa jednostki OHP)

zawodowego oraz zobowiązuję się do przestrzegania przez niego (nią) obowiązków wynikających z uczestnictwa w OHP.

……………………... …………………. ………………………………………………….

(miejscowość, data) (podpis rodziców –opiekunów)

Stwierdzam wiarygodność podpisu

………………………………………………..

(pieczątka i podpis stwierdzającego)

MIEJSCE NA FOTOGRAFIĘ KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZESTNIKA OHP DANE PERSONALNE

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wyrażam zgodę na wprowadzenie do bazy danych i przetwarzanie danych mojego syna/córki/naszego wychowanka* ...........................................................................................................................................................................................

przez jednostkę organizacyjną 12-20 Hufiec Pracy w Rybniku Ochotniczych Hufców Pracy

(nazwa jednostki OHP)

zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U Nr. 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi zmianami) w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem i kontrolą w czasie pobytu w/w w jednostce OHP.

…….….………………………………… ………………………………………………………….

miejscowość i data czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego

* - niepotrzebne skreślić

Oświadczenie woli drugiego Rodzica/Opiekuna

Ja, niżej podpisany/a/ ...................................................................................................................... syn/córka..........................................................................................................................................

Urodzony/a/ ........................................................................................................ zamieszkały/a/ w ...........................................................................................................................................................

jako rodzic/prawny opiekun: ....................................................................................................

/imię i nazwisko kandydata do hufca/

urodzonego ............................................... zamieszkałego................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Deklaruję wolę poddania wyżej wymienionej/wymienionego uczestnictwa w Ochotniczym Hufcu Pracy nr 12-20 w Rybniku:

………………………………………. …………………..………………………………...

/miejscowość i data/ /czytelny podpis drugiego rodzica/opiekuna prawnego/

Oświadczenie woli drugiego Rodzica/Opiekuna

jako rodzic/prawny opiekun: ....................................................................................................

/imię i nazwisko kandydata do hufca/

Deklaruję wolę poddania wyżej wymienionej/wymienionego uczestnictwa w Ochotniczym Hufcu Pracy nr 12-20 w Rybniku:

………………………………………. …………………..………………………………...

/miejscowość i data/ /czytelny podpis drugiego rodzica/opiekuna prawnego/

Oświadczenie przedstawiciela ustawowego (rodzica, opiekuna prawnego)

o składaniu danych zgodnych z prawdą

Pouczona(y) o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w dokumentach rekrutacyjnych do 12-20 Hufca Pracy w Rybniku (kwestionariusz osobowy uczestnika, podanie, życiorys, zgoda rodzica, zgoda na przetwarzanie danych osobowych, świadectwo szkolne. opinia z poradni psychologiczno – pedagogicznej, opinia pedagoga/dyrektora szkoły macierzystej) odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą.

………………………………………. ....…………………..………………………………...

/miejscowość i data/ /czytelny podpis rodzica/ów//opiekuna/ów prawnego/ych/

Oświadczenie przedstawiciela ustawowego (rodzica, opiekuna prawnego)

o składaniu danych zgodnych z prawdą

………………………………………. ....…………………..………………………………...

/miejscowość i data/ /czytelny podpis rodzica/ów//opiekuna/ów prawnego/ych/

Oświadczenie przedstawiciela ustawowego (rodzica, opiekuna prawnego)

o składaniu danych zgodnych z prawdą

………………………………………. ....…………………..………………………………...

/miejscowość i data/ /czytelny podpis rodzica/ów//opiekuna/ów prawnego/ych/

DNIA (MIEJSCE) (DATA) …………………………………………… (IMIĘ I NAZWISKO)
I MIEJSCE W IV AKADEMICKIM PUCHARZE POLSKI W
(MIEJSCE DATA) (IMIĘ I NAZWISKO STUDENTA) (ADRES WYDZIAŁ KIERUNEK

Tags: fotografię kwestionariusz, fotografię, osobowy, uczestnika, kwestionariusz, miejsce, personalne