LINE 3 WNIOSEK O ZWROTU KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEMOSOBĄ

  JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA SPORZĄDZAJĄCA WNIOSEK   MIEJSCOWOŚĆ
( ARMATOR ) WNIOSEK O WPIS
(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

---

(ADRESAT) WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO
(NUMER TELEFONU) (MIEJSCOWOŚĆ DATA) WNIOSEK O PRZYZNANIE
MIEJSCOWOŚĆ DATA WNIOSEK O OKREŚLENIE WARUNKÓW

---

w ramach realizacji projektu

WNIOSEK O ZWROTU KOSZTÓW OPIEKI NAD DZIECKIEM/OSOBĄ ZALEŻNĄ DLA UCZESTNIKÓW PROJEKTU „ZMIANA KROKIEM W PRZYSZŁOŚĆ”

w ramach

Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014 – 2020

Oś Priorytetowa 6

RYNEK PRACY

Działanie 6.5

Doskonalenie kompetencji osób pracujących i wsparcie procesów adaptacyjnych

Tytuł projektu: „Zmiana krokiem w przyszłość”

Numer projektu: RPWP.06.05.001-30-0210/16

Imię i nazwisko Uczestnika/czki Projektu:
Adres zamieszkania:

Zwracam się z prośbą o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem/osobą zależną:

1. ………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko dziecka/osoby zależnej)

2. ………………………………………………………………………………………………………………………….

1. (imię i nazwisko dziecka)

3. ………………………………………………………………………………………………………………………….

(imię i nazwisko dziecka)

poniesiony przeze mnie przez okres mojego uczestnictwa w

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

(forma wsparcia której dotyczy zwrot: poradnictwo zawodowe / szkolenie zawodowe / pośrednictwo pracy – jeden wniosek dotyczyć może tylko jednej formy wsparcia)

w okresie ………………………………………………………………………………………………………………………..

(terminy zajęć podczas których sprawowana była opieka nad dzieckiem/osobą zależną)

organizowanym w ramach Projektu „Zmiana krokiem w przyszłość”, nr RPWP. 06.05.00-30-0210/16 współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.

Koszt opieki nad dzieckiem/osobą zależną wynosił w ww. okresie ………………………………… zł

słownie: …………………………………………………………………………………….

Zwrotu proszę dokonać na konto bankowe nr:

Oświadczam, że właścicielem powyższego konta:

jestem ja lub jest ……………………………………………………. (imię i nazwisko)

………………………………………………………

(adres)

Jednocześnie oświadczam, że:

1. Jestem osobą samotnie opiekującą się dzieckiem/osobą zależną lub współmałżonek jest osobą pracującą i nie może sprawować opieki nad dzieckiem/osoba zależną w czasie mojego uczestnictwa w Projekcie.

…………………………………………………

Podpis Uczestnika/czki Projektu

2. Dziecko/osoba zależna przebywa wraz ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym.

…………………………………………………

Podpis Uczestnika/czki Projektu

3. Opiekun sprawujący opiekę nad dzieckiem/osobą zależną nie jest ze mną spokrewniony.

(dot. osób wnioskujących o zwrot kosztów opieki sprawowanej nad dzieckiem/osobą zależną przez opiekuna na podstawie umowy cywilnoprawnej)

…………………………………………………

Podpis Uczestnika/czki Projektu

4. Oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję warunki Regulaminu zwrotu kosztów opieki nad dzieckiem/osobą zależną dla Uczestników Projektu „Perspektywa zmiany” i biorę pełną odpowiedzialność za wybór Instytucji uprawnionej do sprawowania opieki nad dzieckiem/osobą zależną lub/i opiekuna, który sprawował opiekę nad dzieckiem/osobą zależną w okresie mojego uczestnictwa w Projekcie.

…………………………………………………

Podpis Uczestnika/czki Projektu

5. Oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe.

…………………………………………………

Podpis Uczestnika/czki Projektu

Załączniki (zaznaczyć właściwe):

1. Dokumenty potwierdzające sprawowanie opieki nad dzieckiem/osobą zależną:

• potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia aktu urodzenia dziecka,

• potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia orzeczenia o niepełnosprawności dziecka w przypadku ubiegania się o zwrot kosztów opieki nad dzieckiem do lat 7,

• potwierdzona za zgodność z oryginałem kopia dokumentu potwierdzającego stan zdrowia osoby zależnej np. kopia potwierdzona za zgodność z oryginałem orzeczenia o stopniu niepełnosprawności ze wskazaniem konieczności zapewnienia stałej opieki

1. W przypadku zawarcia przez Uczestnika/czkę Projektu umowy cywilnoprawnej z osobą fizyczną sprawującą opiekę nad dzieckiem/0sobą zależną:

• potwierdzona przez Uczestnika/czkę Projektu za zgodność z oryginałem kopia umowy z opiekunem,

• potwierdzona przez Uczestnika/czkę za zgodność z oryginałem kopia rachunku za okres sprawowania opieki przez opiekuna,

• dowód dokonania zapłaty rachunku.

1. W przypadku zlecenia przez Uczestnika/czkę opieki nad dzieckiem/osobą zależną uprawnionej instytucji:

• potwierdzona przez Uczestnika/czkę Projektu za zgodność z oryginałem kopii umowy oraz rachunku/faktury za pobyt dziecka/osoby zależnej w instytucji opiekuńczej za okres udziału Uczestnika/czki w zajęciach w ramach Projektu,

• dowód zapłaty rachunku/faktury.

1. Inne dokumenty/oświadczenia (o ile okażą się niezbędne) poświadczające konieczność opieki nad dzieckiem:

• ……………………………………………………………………………………….,

• ……………………………………………………………………………………….,

• ………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………

Podpis Uczestnika/czki Projektu

PIECZĘĆ JEDNOSTKI SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK MIEJSCOWOŚĆ I DATA
(DATA I MIEJSCOWOŚĆ) WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY ZE
(MIEJSCOWOŚĆ I DATA) URZĄD MIEJSKI W GDAŃSKU WNIOSEK

Tags: opieki, wniosek, zwrotu, dzieckiemosobą, kosztów

---

• O FICINA TÉCNICA PARA LA LEY TELÉFONO 976
• DRIFTSHERRE SAMARBEJDSKOMMUNER SYNSCENTRE OPTIKERE NAVNE DATO 26082014 REGION NORDJYLLAND
• GOOD READERS SIFT SORT AND ANALYZE INFORMATION THE READER
• NOTAS DE CAPACITACION EXPLOTACIÓN SEXUAL COMERCIAL INFANTIL Y ADOLESCENTE
• APPENDIX S1 COMMANDS USED IN THE COMPUTATION OF RIPLEY’S
• CONTRACT NUMBER {VITA CONTRACT NUMBER} LICENSE AGREEMENT ADDENDUM THE
• L OS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT STUDENT HEALTH AND
• 9 SUPLEMENTACIÓN DEL RODEO DE CRÍA (CREEP FEEDING) HUGO
• BOSNISCHHERZEGOWINISCHER DEUTSCHLEHRERVERBAND BHDLV BOSANSKOHERCEGOVAČKO UDRUŽENJE NASTAVNIKA NJEMAČKOG JEZIKA UND
• GET PAID TO IMPROVE LOS ANGELES! WE HAVE INTERNSHIP
• 2 LIETUVOS RESPUBLIKOS SEIMO NARIAI GEDIMINO PR 53 LT01109
• UCHWAŁA NR 3262015 ZARZĄDU WOJEWÓDZTWA OPOLSKIEGO Z DNIA 3
• B ADAK AUDIT KÖNYVVIZSGÁLÓ ÉS SZOLGÁLTATÓ KFT DE MINIMIS
• CURSO ACADÉMICO 2018 – 2019 HORARIO 2º CURSO (GRUPO
• ALKOHOL STANJE V SLOVENIJI VIR HTTPWEBCACHEGOOGLEUSERCONTENTCOMSEARCH?QCACHEIVVL3DSCRYQJWWWMZGOVSIFILEADMINMZGOVSIPAGEUPLOADSJAVNOZDRAVJE09ALKOHOLSTANJEVSLOVENIJIDOC+&CD1&HLSL&CTCLNK&GLSI PORABA
• 18 KRISTINA OF SWEDEN AND SEVENTEENTH CENTURY EUROPEAN READING
• ANEXO A TABLA DETALLADA DE LAS UNIDADES ÓPTICAS
• ŚNIEŻNA KULA W „ZIELONYM” CZYLI „JAK ZORGANIZOWAĆ PRACĘ SAMORZĄDU
• UKŁAD TERMOREGULACJI CZŁOWIEKA I WPŁYW CZYNNIKÓW ATMOSFERYCZNYCH NA ODCZUCIA
• NAJČEŠĆA PITANJA I ODGOVORI 1 TREBAJU LI SE SVE
• CLASS 12 MEASURING SUSTAINABLE DEVELOPMENT LECTURE TAKEN FROM
• RESOLUTION NO 20218 OF THE GOVERNING BODY OF THE
• IN MEMORIAM BILJANA KOVAČEVIČVUČO B ILJANA KOVAČEVIĆ – VUČO
• CURSO DE MICROSCOPÍA LÁSER CONFOCAL (CLSM) CIB CSIC MADRID
• RADNI MATERIJALI MODUL 123 USTAV BOSNE I HERCEGOVINE PREAMBULA
• KEJAKSAAN NEGERI KOBA P29 UNTUK KEADILAN S U
• L IFETIME FITNESS CENTER BACK TO CLASS AT THE
• THIS IS TO CERTIFY THAT HAS COMPLETED THE
• ICH BIN EIN AUSHANG ICH HEISSE SO WEIL MAN
• PROBLEMAS SOBRE MECANISMOS 1 EN UN SISTEMA REDUCTOR DEL

• PARLAMENTO EUROPEO 2014 2019 COMMISSION{CULT}COMISIÓN DE CULTURA Y
• ZAŁĄCZNIK NR 2 SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA 1 PRZEDMIOT
• DATA EVALUATION REPORT ON THE ACUTE TOXICITY OF {TAI
• 2 FORM 40 RULE 2103(1)(A)(I) ANSWERS TO INTERROGATORIES NO
• ACIAR PROJECT ACQUITTALS – GUIDANCE FOR COMMISSIONED ORGANISATIONS THE
• PISMO PRZEWODNIE DO PRÓB POBRANYCH W RAMACH REALIZACJI „KRAJOWEGO
• OŚWIADCZENIE DLA RODZICAOPIEKUNA PRAWNEGO KTÓRE BĘDZIE PODSTAWĄ DO UMOŻLIWIENIA
• JELENTKEZÉSI ADATLAP ÉS ÉLETÚT LEÍRÁS KEDVES SZÜLŐK! A WALDORF
• SIAM 19291930 INCOME CLASS NUMBER OF HOUSEHOLDS PERCENTAGE OF
• 5 KAP HMOTNÝ MAJETEK JAKO EXISTENČNÍ PODMÍNKA ČLOVĚKA EXISTENCE
• OCENĘ DOPUSZCZAJĄCĄ OTRZYMUJE UCZEŃ KTÓRY SŁUCHANIE IDENTYFIKUJE NADAWCĘ
• DECLARACIÓN MÉDICA PARA ESTUDIANTES CON NECESIDADES ESPECIALES DE NUTRICIÓN
• PROTOCOLO DE COOPERACIÓN TRANSFRONTEIRIZA ENTRE A ASSOCIAÇÃO TÊXTIL E
• CONCURSO DE COCINA TOPCUINER JÚNIOR NAVIDAD 2021 EL
• ŠKOLA ZA MEDICINSKE SESTRE VINOGRADSKA ZAGREB VINOGRADSKA 29 KLASA
• INSTRUCCIONES NIVEL 2 PROGRAMA MADRE VERSIÓN PRELIMINAR 2 ABRIL
• ŠT PROJEKTA 7442019 PRILOGA 1A PRILOGA 3 PRILOGA 2B
• REED COLLEGE INITIAL CLASSIFICATION FORM FOR RESEARCH INVOLVING RECOMBINANT
• OŚWIADCZENIE OŚWIADCZAM ŻE JESTEM OBYWATELEM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ OBYWATELEM INNEGO
• ZAŁĄCZNIK NR 3 DO UCHWAŁY NR VI312007 RADY MIEJSKIEJ