DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y CONSUMO Nº DE

2 Formato I5mp31003 s Ubprocuraduría de Verificación Dirección General
Concurso de Precios n° 6207 Expediente n° 0040101678722 Dirección
Folio nº  Dirección General de la Guardia Civil

Formato i 8 Gpipc630 Procuraduría Federal del Consumidor Dirección
Introducción a la Econometría Licenciatura en Administración y Dirección
ley de Responsabilidad Patrimonial del Estado de Colima Dirección

PROTOCOLO DE TRIQUINOSIS

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y CONSUMO Nº DE

Dirección General de Salud Pública y Consumo



Nº de Registro      

Semana nº       año      

Identificador del caso      

A rellenar por el Servicio de Epidemiología




RED DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.

NOTIFICACIÓN INDIVIDUALIZADA DE ENFERMEDADES DE DECLARACIÓN OBLIGATORIA

ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE ENTEROVIRUS

Enviar a [email protected]

Fax 941272418

Teléfono 941291976

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y CONSUMO Nº DE

DATOS DEL DECLARANTE Y DE LA DECLARACIÓN

Fecha de declaración del caso:      /     /     

Persona que declara el caso:      

Centro de trabajo:      Teléfono:      

Municipio:      Provincia:     

DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD PÚBLICA Y CONSUMO Nº DE

DATOS DEL PACIENTE

Nombre y apellidos:      

Domicilio:       Teléfono:      

Municipio residencia:   Provincia residencia:  

Comunidad Autónoma de residencia:  País residencia:  

Fecha de Nacimiento:      /     /      Edad en años:       Edad en meses en menores de 2 años:      

Sexo: Hombre Mujer Desconocido

Escuela/Jardín de Infancia:     

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DATOS DE LA ENFERMEDAD


Fecha de Inicio de Síntomas Prodrómicos:      /     /     

(1 semana antes del inicio del cuadro neurológico)


Manifestaciones Clínicas Sí No NC


Fiebre: Temperatura:      

Irritabilidad:

Síntomas respiratorios:

Síntomas gastrointestinales:

Boca-mano-pie:

Exantema:

Tipo de exantema:  

Otros (especificar):  

Fecha de Inicio de Síntomas Neurológicos:      /     /     


Cuadro clínico Sí No NC


Parálisis flácida aguda:

Ataxia:

Somnolencia:

Temblor:

Disfagia:

Convulsiones:

Paresia/Parálisis:

Alteración de pares craneales:

Arreflexia:


Otros Síntomas:  


Duración de los síntomas neurológicos en días:      



Enfermedad de Base: No NC

Citar Enfermedad de Base:     


Hospitalizado: Sí: No: Fecha de Ingreso Hospitalario:      /     /     


Hospital:       Servicio:       Número Historia:      


Provincia del Hospital:       Municipio del Hospital:      


Ingreso en UCI: Sí: No:


Fecha de ingreso en UCI:      /     /      Fecha de alta en UCI:      /     /     



Motivo de Ingreso en UCI:

Sí No NC

Parálisis respiratoria:

Edema agudo de pulmón neurogénico:

Miocarditis:

Otros (especificar):  

Defunción: Sí: No: Fecha de Alta/Defunción:      /     /     



DATOS DE LABORATORIO


Toma de Muestras: Sí: No: Envío a CNM: Sí: No:


Tipo de Muestra

No


NC

Fecha Toma Muestras

Fecha Resultado

Exudado Faríngeo

     /     /     

     /     /     

LCR

     /     /     

     /     /     

Heces

     /     /     

     /     /     



Número Muestra: Laboratorio Origen:   CNM:  


Clasificación del Caso:


Clínico: Confirmado: Descartado:



PCR: Cultivo: Aislado:  




DATOS DE IMAGEN


Resonancia magnética: Sí: No: NS/NC:


Fecha del diagnóstico por imagen:      /     /     


Resultados:      



DATOS EPIDEMIOLOGICOS


Asignación del Caso:


Municipio:       Provincia:      



El caso es: Aislado: Asociado a otro caso: NS/NC:




OBSERVACIONES 1

     




1 Incluir toda la información relevante no indicada en el resto de la encuesta

3



Ministerio de Relaciones Exteriores Dirección de Organismos y Conferencias
Ministerio de Transporte y Obras Publicas Dirección Nacional de
República de Panamá Ministerio de Educación Dirección Regional de


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