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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN TÍTULO ACADÉMICO ESPECIALIDAD

SOLICITUD DE POLIZA POR RESPONSABILIDAD CIVIL DE CLINICAS


FORMULARIO SOLICITUD DE SEGURO POR RESPONSABILIDAD CIVIL INGENIEROS, ARQUITECTOS Y PROFESIONALES DE LA CONSTRUCCION


IMPORTANTE


a) Por favor, complete los datos solicitados en el formulario y adjunte toda información complementaria que se solicita. No olvide firmar y fechar al pié.


b) La información que se registre en el presente formulario reviste carácter de declaración jurada y forma parte de la póliza, por lo que cualquier omisión puede ser causal de nulidad por modificación de la calidad del riesgo.


c) En caso de que no exista espacio suficiente para alguna pregunta y/o aclaración sírvase utilizar el espacio indicado con el ítem 8 ó adjuntar una hoja firmada al pié.


1- DATOS GENERALES


Razon Social / Nombre y Apellido:

Fecha Constitución:

Directores/Socios/Gerentes (Detallar calificación, año de obtención y fecha de nombramiento). Adjuntar CV

1.

2.

3.

3.

Siempre funciono con la misma Razon Social ? SI / NO En caso afirmativo, detallar otra/s:

Domicilio:

Localidad / Provincia: C.Postal:

Teléfono: ( ) Fax: ( )

Siempre funciono en el mismo domicilio? SI / NO En caso afirmativo, detallar otro/s:



HABILITACIONES / INSCRIPCIONES

Sírvase adjuntar fotocopia, de ser posible, refrendada por titular responsable y/o apoderado legal

Especialidad / Categoría: Expte N°: Año:

Matricula Profesional N°: Año:

Inscripción AFIP:

IVA: Resp.Inscripto – Exento - Otro (Detallar):

CUIT N°(*): Ingresos Brutos N°:

(*) Adjuntar fotocopia de CUIT



Presidente: Tel.Directo:

Gerente General: Tel Directo:

Secretaria / Contacto con Dirección: Tel. Directo

Las personas nominadas en el apartado precedente serán nuestros referentes para toda tramitación realizada con la Empresa

2 – INFORMACION SOBRE SU OCUPACION

A) Es esta una ocupación Part Time?

B) Si es afirmativa, detallar brevemente su ocupación Full Time?:


C) Sus empleados de tiempo completo están enterados de sus actividades Full Time?:

D) Esta Usted conectado o asociado financieramente o de otra forma a alguna otra firma, compañía y organización? En caso afirmativo detallar:


E) Es Usted miembro de un consorcio o grupo practico o esta comprometido en cualquier proyecto asociado a alguien? En caso afirmativo, detallar con nombres, participaciones e información completa

Los convenios especiales deben ser informados a la Compañía, si la cobertura es requerida por un trabajo completo por un tiempo como miembro del consorcio. En dichos casos será requerida una copia del acuerdo del consorcio.




3 – NUMERO TOTAL DE DEPENDIENTES

Personal Administrativo: Personal Contratado

3.1. DESCRIPCION COMPLETA DE TODAS SUS ACTIVIDADES










3.2. CATEGORICE LAS ACTIVIDADES NOMBRADAS Y EL PORCENTAJE DE CADA UNO SOBRE SUS INGRESOS BRUTOS / HONORARIOS



3.3. PREVEE MEJORAS EN SUS ACTIVIDADES EN LOS PROXIMOS DOCE MESES? En caso afirmativo detallar:



3.4. ESTA USTED INVOLUCARDO EN ALGUN PROCESO DE MANUFACTURA, CONSTRUCCION, ALTERACION, REPARACION, INSTALACION O VENTA O SUMINISTRO DE PRODUCTOS, QUE NO SEA COMO CONSULTOR? En caso afirmativo, detalles completos:










4 – INGRESOS BRUTOS / HONORARIOS ULTIMOS TRES AÑOS




AÑO ARGENTINA EEUU/CANADA RESTO DEL MUNDO


ESTIME PROXIMOS DOCE MESES


FECHA DE FINALIZACION DE SU AÑO FINANCIERO:


5 – MENCIONE SUS TRES PROYECTOS MAS GRANDES


A) Adjuntar detalle con: Tipo de proyecto, país, cliente, honorarios, monto del proyecto, fecha de inicio, fecha de terminación:




B) Honorarios totales recibidos de su mejor cliente, últimos doce meses:

C) Usted realiza trabajos donde la finalización del producto es llevado a cabo fuera de la Argentina o para clientes extranjeros ? En caso afirmativo, detallar:




6 - MISCELANEOS


A) Trabaja en algún lugar que no sea sus oficinas en Argentina?

B) Usted acepta Responsabilidad que no sea bajo jurisdicción de las cortes de la Argentina?

Cualquier respuesta afirmativa, favor detalles completos

C) Hay algún trabajo colocado con Sub Contratistas? En caso afirmativo detalles completos:


D) Usted utiliza una forma de contrato Standard, acuerdo o carta de designación? Detallar:



E) Usted requiere de Sub Contratistas seguro de Responsabilidad Civil? Detallar Suma Asegurada


F) Montos pagados a Sub Contratistas últimos doce meses:








7 – INFORMACION SOBRE SEGUROS


A) Ha estado o esta actualmente asegurado? Detallar Compañía, Suma Asegurada, Franquicia, Vigencia, Premio pagado:


B) Tiene algún reclamo por negligencia, error u omisión, contra Usted, sus predecesores en el negocio, socio, gerente o director del presente o del pasado? En caso afirmativo dar detalles en nota adjunta

C) Conoce alguna circunstancia de la cual emergerá un reclamo contra Usted, sus predecesores en el negocio, socio, gerente o director del presente o del pasado?

D) Ha recibido alguna queja, oral o escrita por sus servicio brindados? Detallar:


E) Le fue rechazado por un Asegurador un seguro similar o le han impuesto términos especiales? Detallar


F) Suma Asegurada Requerida:

G) Franquicia que Usted estaría dispuesto a soportar:


8 – OBSERVACIONES Y/O INFORMACION COMPLEMENTARIA

















El que suscribe declara por el presente que las afirmaciones anteriores y demás particulares están completas en todos los aspectos y son verdaderos, y que no se ha omitido ninguna información. Cualquier omisión, aún hecha de buena fe, de circunstancias conocidas por el solicitante y posterior asegurado, será considerada reticencia, en los términos previstos en la Ley de Seguros 17.418 (art. 5º y subsiguientes) y hará nulo el contrato de seguro.-




Lugar y Fecha: .....................................................

Firma Aclaración y Sello




IMPORTANTE: Todas las preguntas deberán ser respondidas para poder brindar una cotización. Completar y firmar este formulario propuesta, no compromete a los proponentes o al Asegurador a completar el contrato de seguro.






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