COMMONWEALTH OF KENTUCKY DEPARTMENT FOR COMMUNITY BASED SERVICES FORMULARIO

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214 PHYSICIAN ASSISTANT FLUOROSCOPY EXAMINATION COMMONWEALTH OF VIRGINIA BOARD
3800FMBPNPSM0435 32012 COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA D EPARTMENT OF ENVIRONMENTAL

4 JANUARY 1831 THE COMMONWEALTH OF VIRGINIA TO RO
5 COMMONWEALTH OF PENNSYLVANIA DEPARTMENT OF PUBLIC
584 CHECKLIST COMMONWEALTH JOINT COMMISSION – COURSE OF

Biological Parent Consent Form



Commonwealth of Kentucky

Department for Community Based Services


Formulario de Consentimiento del Padre/Madre Biológico


KRS 199.572 requiere que el Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia les pregunte a los padres biológicos quienes van a liberar a un niño para la adopción acerca de los siguientes puntos y archive una copia de las respuestas con la corte donde la adopción será finalizada.  Favor de notar que esto no es un consentimiento de adopción.


Favor de archivar este formulario de consentimiento en el registro de adopción de mi niño biológico:


Yo,_____________________________________, como padre/madre biológico

de , nacido

Doy consentimiento No doy consentimiento al niño mencionado previamente para que cuando llegue a la edad de adulto sea permitido a inspeccionar los registros de adopción con respecto a él/ella. Entiendo que bajo la ley actual, el niño será prohibido a inspeccionar estos registros sin una orden de la corte.


También doy consentimiento no doy consentimiento al niño para que tenga contacto personal conmigo al llegar a la edad de adulto. Entiendo que bajo la ley actual, información de contacto personal no será revelada por el tribunal de circuitos ni por el Gabinete para los servicios de salud y de la familia sin una orden de la corte.


Entiendo que copias de este documento serán archivados en los registros del Gabinete para los Servicios de Salud y de la Familia y en los registros de la adopción en el tribunal de circuitos. También entiendo que este consentimiento/denegación de consentimiento es válido hasta que sea revocado o modificado por mí.


Nombre:__________________________________________________________

Dirección:

Ciudad/Estado/Código Postal:

Número de Teléfono con Código de Area:

Número de Seguro Social:

Correo electrónico:_________________________________________________

Firma y Fecha:__________________________________________________



Favor de notificar al Gabinete para Servicios de Salud y de la Familia acerca de cualquier cambio de dirección o número de teléfono.



60TH COMMONWEALTH PARLIAMENTARY CONFERENCE YAOUNDÉ CAMEROON ADDRESS BY AMITAV
Agents to Negotiate Loans for the Commonwealth act of
APPENDIX L WEB APPLICATIONS USER INTERFACE GUIDELINES COMMONWEALTH OF


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