ESTADO DE KANSAS OTRO ARREGLO DE VIVIENDA PERMANENTE PLANIFICADO

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Otro Arreglo de Vivienda Permanente Planificado Acuerdo de Compromiso

Estado de Kansas Otro Arreglo de Vivienda Permanente Planificado Apéndice 5K

Departamento para Niños y Familias Acuerdo de Compromiso REV 10/12

Servicios de Prevención y Protección Página 2 de 2


Mi nombre es      ____________________ y vivo en (domicilio) _     _______________ en (ciudad)      ______________, (código postal)      _______, en _      Condado_________, Kansas.


Reconozco y comprendo los siguientes hechos:

(1) Un empleado de (Proveedor de Administración de Caso de Bienestar Infantil)_     ______________ discutió conmigo la oportunidad de convertirme en la colocación permanente para un niño de nombre_     _____________ (el “Niño”), nacido en      ______; que actualmente vive en (domicilio) _     ________________ en (ciudad)      _________________, (código postal) _     ___________, en _      Condado______________ , Kansas.

(2) El objetivo actual de permanencia del niño es Otro Arreglo de Vivienda Permanente Planificado (OPPLA por sus siglas en inglés).

(3)      ____________(Proveedor de Administración de Caso de Bienestar Infantil) discutió conmigo la oportunidad de convertirme en la colocación permanente para el niño quien tiene un objetivo de permanencia de “otro arreglo de permanencia planificado” en un esfuerzo por proporcionar permanencia al niño durante el resto de su tiempo en custodia del Secretario del Departamento para Niños y Familias (DCF por sus siglas en inglés) y sea una conexión de por vida para el niño luego de su liberación de custodia.

(4) He considerado la oportunidad de convertirme en la colocación permanente del Niño mientras el niño permanece en custodia del Secretario del DCF y una conexión de por vida una vez que sea liberado de custodia y he decidido que deseo ser una opción de colocación permanente para el Niño como parte del “otro arreglo de vivienda permanente planificado" del niño. Es mi intención abrir mi hogar a este Niño y proporcionarle al Niño apoyo emocional, orientación, y un lugar para vivir mientras el Niño permanece en custodia, continua con su educación y aprende a vivir y funcionar como un adulto independiente.

(5) He firmado esta Declaración en forma voluntaria.


Padre que se compromete:

Firmado: _____________________________________________ Fecha: __________________

Domicilio Residencial:

Calle:___________________________________________________

Ciudad __________________ Estado ______ Código Postal __________________ ___________


Padre que se Compromete:

Firmado: _____________________________________________ Fecha: __________________

Domicilio Residencial:

Calle:___________________________________________________

Ciudad __________________ Estado ______ Código Postal __________________ ___________


Joven (Si tiene 10 años de edad o más):

Firmado: _____________________________________________ Fecha: __________________

Domicilio Residencial:

Calle:___________________________________________________

Ciudad __________________ Estado ______ Código Postal __________________ ___________



Administrador de Caso de Proveedor de Administración de Caso de Bienestar Infantil


Firmado: _____________________________________________ Fecha: __________________


ESTADO DE KANSAS OTRO ARREGLO DE VIVIENDA PERMANENTE PLANIFICADO

(Este formulario reemplaza a Apéndice 6N REV 7/09)


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