PRIIMEK IN IME() TELEFON DOMA NASLOV HIŠNA ŠT

(IME IN PRIIMEK) (ULICA IN
(IME IN PRIIMEK) ROJENA STANUJOČA
(IME IN PRIIMEK PROSILCA) (NASLOV PROSILCA) DATUM

(IME) (PRIIMEK) DATUM ROJSTVA STANUJOČ ULICA
(PRIIMEK IN IME OZIROMA NAZIV PRAVNE OSEBE) –
(PRIIMEK IN IME OZIROMA NAZIV VLAGATELJA) UPORABLJAJTE VELIKE

priimek in ime(*)


priimek in ime^(*)		telefon doma

naslov / hišna št.^(*)		telefon v službi

poštna številka / pošta^(*)		mobilni telefon (*)


datum rojstva^(*)		davčna številka^(*)

EMŠO^(*)		TRR (*)

IZJAVLJAM,

da bom najpozneje v treh dneh po javni objavi kandidatur oziroma list kandidatov obvestil pristojno volilno komisijo o sorodstvenem ali drugem razmerju s kandidatom, določenem v četrtem odstavku 37. člena Zakona o lokalnih volitvah.


datum			podpis

Opomba:

Dopolnite manjkajoče podatke. Podatki označeni z ^(*) so obvezni. Prosimo, vpišite vsaj eno telefonsko številko, na katero ste dosegljivi. POVK se zavezuje, da bo osebne podatke uporabljala izključno za potrebe volilnih opravil in jih ne bo posredovala tretjim osebam.

UPORABLJAJTE VELIKE TISKANE ČRKE (PRIIMEK IN IME OZIROMA
(IME IN PRIIMEK OZ FIRMA DELNIČARJAKE) (NASLOV) (KRAJ IN
(IME IN PRIIMEK OZ NAZIV VLAGATELJA) (ULICA IN HIŠNA

Tags: hišna št., ime(), naslov, priimek, hišna, telefon